Об обязанности врача в Германии в части ведения документации медицинского характера

Содержание
[-]

Обязанность врача в Германии в части ведения документации медицинского характера 

В повседневных буднях врача черным по белому стоит "Non plus ultra" («ничего кроме этого» или «и ничего больше»). Но почему? Что должен врач вносить в дело (анкету) пациента? Что произойдет, если он упустит это? Попробуем ответить на эти вопросы.

Правовые основания. Путем опубликования 26.02.2013 года закона о правах пациента (Patientenrechtegesetz) обязанность врача в части ведения документации медицинского характера была введена в Кодекс гражданских законов (§ 630 f BGB). Отныне врачи обязаны документировать все самое существенное в отношении болезни пациента. § 630 f BGB предоставляет пациенту также право просматривать записи врача о его лечении.

Цель документирования. Врачебная документация предназначается для обеспечения достоверности данных о лечении пациента и отчетности о его результатах. Тщательное ведение документации является необходимо нужным особенно тогда, когда несколько врачей занимаются лечением пациента, одновременно или наряду друг с другом. Иначе существует опасность, что меры медицинского характера или  не будут предприняты или продублируют друг друга.

Врачебные записи должны информировать пациента также и о взятых у него анализах и осуществленных лечебных мероприятиях. Они должны обеспечить пациенту возможность среди прочего привлечь при необходимости и другого врача для проверки хода лечения.   

Носитель расходов (обычно государственная больничная касса или частное больничное страхование) также могут использовать записи для проверки платежных счетов.

Что документируется? - (содержание и объем документов). Документация должна прниципиально быть точной и подробной, и чем сложнее и труднее лечение пациента, тем обширнее должна быть документация о его ходе. Врачебная документация должна содержать нижеследующую информацию:

  • личные данные пациента,
  • даты лечения,
  • начало и окончание лечения,
  • история болезни (регистрация симптомов заболевания, чаще всего со слов пациента);
  • диагноз (результаты обследования, результаты замеров, результаты лабораторных анализов, прочие добытые сведения о болезни), подозрение на определенное заболевания также указывается здесь, если невозможно установить точный диагноз;
  • ход лечения (какое лечение было проведено, какие лекарства были назначены, в какой дозе, кем были выданы лекарства, какие другие меры были назначены, например, физиотерапевтические мероприятия – лечебная гимнастика, массаж, тепловые или водные процедуры и т.п.; какие возникли неожиданные обстоятельства (например, сменился ли хирург во время операции? Должен ли был пациент зафиксирован для собственной безопасности? Отказался ли пациент о совета врача лечь в больницу или прервал ли он ход самовольно лечения?);
  • разъяснения пациенту, например, о побочных действиях лекарства или о том, что после закапывания врачом глазных капель нельзя садиться за руль автомобиля и т.п. Ведение документов по поводу разъяснений, данных врачом пациенту, не предписывается, но имеет важную цель для самого врача.

Кто должен вести документацию? Каждый участвующий в лечении данного пациента врач должен вести собственные документы.

Когда осуществляется документирование? Ведение документации осуществляется по ходу лечения. Если по ходу лечения невозможно составлять о нем документы, то врач должен это сделать непосредственно после окончания лечения. Он может даже дополнить сведения о лечении с обязательным указанием на причину и дату этого дополнения.

Каким образом производится документирование? Документирования состоится путем открытия дела (анкеты) пациента, которое врач непрерывно заполняет по ходу его лечения. В дело пациента вкладываются результаты инструментального обследования (например, кардиограмма, рентгеновский снимок, документы и отчеты других врачей, у которых лечится пациент).

Сроки хранения документации. Предусматриваются следующие сроки хранения врачебной документации:

  • 10 лет после окончания лечения, если законом не установлен другой более длительный срок хранения (смотрите § 630 f Abs. 3 BGB);
  • Различные установленные законом сроки хранения в особых случаях между 5 годами (половые заболевания) и 15 годами (болезни крови).

Эти сроки действуют также и после закрытия врачебного праксиса. В интересах врача рекомендуются и более продолительные сроки хранения (например, право на возмещение ущерба из-за ранения или причинения вреда здоровью теряет свою силу только через 30 лет).

Последствия при недостатке документов. Недостаток документов может повести за собой:

  • профессионально-правовые санкции протв врача,
  • облегчение ситуации для пациента, возбудившего судебный процесс против врача.

Принципиально пациент в качестве истца должен доказать, какие меры или виды лечения осуществил врач или наоборот не предпринял. Документация при этом служит средством доказательства того, что должно быть предпринято врачом. Но если врач не документировал свои действия или делал это в недостаточной степени, то тем самым он по-существу облегчил пациенту подтвердить доказательства в свою пользу. Согласно § 630 h Abs. 3 BGB в пользу пациента относится то обстоятельство, что врач незадокументированные им лечебные меры фактически не предпринял при лечении пациента. Но будьте осторожны: пациент, в свою очередь, также не особождается от обязанности доказать, что неосуществление определенных лечебных мер послужило причиной для возникновения ущерба его здоровью.

Право пациента на просмотр своей анкеты. Это право пациента вытекает непосредственно из § 630 g BGB. При этом пациент не должен приводить обоснования для просмотра свой анкеты. Каждый пациент всегда имеет право на ознакомление со своей больничной анкетой, разве что этому могли бы воспрепятствовать существенные терапевтические основания или прочие существенные основания третьих лиц. Просмотр относится и к результатам лабораторных анализов или рентгеновских снимков, а также результатов других инструментально-технических обследований и записей их результатов.  Пациент вправе ознакомиться с записями в анкете о мерах лечения и назначенными ему лекарствами.  

Право пациента на ознакомление со своей анкетой ограничивается правом врача как личности: если врач внес в анкету пациента записи о своем личном впечатлении о пациенте и его родственниках, то он, конечно, не обязан с ними ознакомить пациента. Это действительно также и в отношении предварительного подозрения на определенный диагноз болезни пациента, который в дальнейшим не подтвердился. 

Дальнейшее право пациента на информацию. Пациент имеет право получить сведения об имени и действительном адресе лечащего врача и обслуживающего персонала (что может стать необходимым при подаче иска в суд); при этом, по мнению некоторых судов, пациент может потребовать дать разборчивый, хорошо читаемый адрес взамен плохо читаемого написанного от руки адреса на документах.

При оправданном интересе пациент может потребовать информацию, которая только косвенно связана с его лечением (например, регулярно ли проходил техническую проверку рентгеновский аппарат). Интерес пациента является правомочным, когда ему необходима информация для предъявления права на возмещение ущерба.   

Важные законоположения:

§ 199 Abs. 2 BGB

§ 630 f BGB

§ 630 g BGB

§ 630 h BGB

 

 


Об авторе
[-]

Автор: Толстоног Веньямин

Добавил:   venjamin.tolstonog


Дата публикации: 23.04.2015. Просмотров: 500

Комментарии
[-]

Комментарии не добавлены

Ваши данные: *  
Имя:

Комментарий: *  
Прикрепить файл  
 


zagluwka
advanced
Отправить
На главную
Beta