Подача заявления и процедура установления нуждаемости в уходе в Германии согласно новой редакции § 18 SGB XI

§ 18 SGB XI. Порядок проведения экспертизы на нуждаемость в уходе

С 1 января 2017 года  согласно второму закону по усилению мер по уходу (Zweite Pflegestärkungsgesetz, PSG II) вводится в действие новое понятие определения нуждаемости в уходе, проведение индивидуальной экспертизы на этот счет и установление пяти степеней по уходу (Grad der Pflegebedürftigkeit, Pflegegrad) вместо прежних трех ступеней по уходу (Pflegestufe).

Ситуация с необходимостью ухода для людей с умственными и психическими расстройствами, т.е. при заболеваниях деменцией, впредь станет учитываться при экспертном обследовании в той же мере, как и ситуация с уходом нуждающихся в нем лиц с физическими недостатками и ограничениями.  С помощью нового инструментария проведения экспертизы все ущербы здоровья и существующие способности нуждающихся в уходе лиц смогут быть точнее оценены и индивидуальная ситуация по уходу целесообразнее отнесена к одной из пяти новых степеней по уходу. Многие люди с первой степенью по уходу впервые получат доступ  к услугам (выплатам) страхования по уходу.

***

Подача заявления на установление степени по уходу

Присвоение степени по уходу должно происходить прежде, чем нуждающееся в уходе лицо обратится к страхованию по уходу для получения соответствующих выплат.

Как ходатайствуют по поводу степени по уходу?

Заявление об установлении степени по уходу можно сделать в любой форме в письменном виде, по электронной почте или позвонить по телефону в страховую кассу по уходу. Но лучше все-таки это сделать в письменной форме, чтобы иметь ответ также в письменном виде, т.е. соответствующий документ на случай возникновения разногласий. Тогда можно будет разрешить их путем подачи возражения на решение страховой кассы по уходу.  

Когда подают заявление на степень по уходу?

Важно: Выплаты из страхования по уходу не имеют обратной силы при их предоставлении, но начинают выплачиваться самое раннее с месяца подачи заявления (конечно, при положительном решении). Это значит, что если заявление на выплаты подается в страховую кассу в конце месяца, все равно выплаты будут происходить за весь месяц. При условии, конечно, что нуждаемость в уходе имелась с начала месяца.

Где ходатайствуют о степени по уходу?

Заявление на степень по уходу должно подаваться в компетентную кассу по уходу. Такая страховая касса организуется при кассе больничного страхования, в которой застрахован в медицинском отношении нуждающееся в уходе лицо. Так вообще имеет место для всех государственных больничных кассах (например, AOK, Barmer GEK, TKK, Betriebskrankenkassen), а также и для застрахованных в частном порядке нуждающихся в уходе лиц. Для них соответствующая больничная касса, т.е. частное больничное страхование является настоящим партнером в этих целях.

Адрес страховой кассы по уходу получают, как правило, в больничной кассе. В исключительных случаях, когда существует другой порядок, больничная касса может сама передать заявление в кассу по уходу.

Многие больничные страхования предлагают формуляр для заявления и просят его аккуратно заполнить. В этом случае нужно обратить внимание на то, какие вопросы и высказывания там содержатся. Однако заявление в произвольной форме лучше подходит, особенно при посещении медицинской службы, которая осуществляет экспертную оценку нуждаемости в уходе, т.к. тогда в личной беседе можно подробно объяснить свою ситуацию. В формуляре же заявления не все ньюансы фактической ситуации могут быть учтены.

Что еще вы должны знать:

Если вы сами или от имени родственника ходатайствуйте о присвоении степени по уходу, то вы должны прежде проверитьв какой мере существует нуждаемость в помощи и уходе и насколько это соответствует

установленным критериям. Если потребность в уходе недостаточна даже согласно критериям первой степени по уходу, то медицинская служба больничной кассы не подтвердит нуждаемость в уходе и вы не получите выплат из государственного страхования по уходу для оплаты услуг ухаживающего родственника или частного специалиста. Далее должно выполняться требование в части продолжительности членства в страховой кассе по уходу и выплат страховых взносов, иначе вообще нельзя говорить о материальной помощи от страховой кассы.

Существующая у нуждающегося в уходе лица потребность в этом выявляется путем ориентировочной оценки затрат времени на основной уход в течение суток. Далее необходимо проверить, соответствуют ли услуги помощи по уходу требованиям Sozialgesetzbuches XI в категории основного ухода и обслуживанию домохозяйства. При этом, согласно новому понятию нуждаемости в уходе,  следует учесть наличие у соответствующего лица умственных расстройств и душевных заболеваний. Дело в том, что физические и психические факторы должны учитываться в равной мере.

Полезные советы тем, кто ходатайствует о степени по уходу:

1. Доведите до сведения своих родственников о вашем решении получить степень по уходу.
2. Посоветуйтесь на этот счет со своим лечащим врачом.
3. Соберите все необходимые документы, чтобы можно было с их помощью обосновать нуждаемость в уходе: медицинские анализы, рентгеновские и другие снимки, экспертные заключения узких специалистов, письма от врачей и т.п.
4. Подумайте, хотите ли вы заполнить специальный формуляр страховой кассы по уходу или ограничиться заявлением в эту кассу в произвольной форме. Если вы в состоянии дойти до местного филиала кассы по уходу, то вы сможете получить там безвозмездную консультацию и совет. Если такой визит в кассу по уходу затруднителен для вас, то вы можете получить компетентную, профессиональную помощь в амбулаторной службе по уходу, причем обычно, также бесплатно.  
5. При заполнении формуляра кассы по уходу на предмет присвоения вам степени по уходу постарайтесь подробно ответить на все вопросы анкеты и подписать его самому или дать на подпись вашему законному представителю. Этот формуляр посылается по почте в вашу компетентную страховую кассу по уходу (или в в больничную кассу). Страховая касса сама обратиться к медицинской экспертной службе для сотавления экспертного заключения о вашей нуждаемости в уходе. Сотрудники этой службы посетят вас на дому, ознакомятся со всеми вашими медицинскими документами и состоянием вашего здоровья и возможностями  самостоятельно себя обслуживать и вести свое домашнее хозяйство.
6. Если вам немедленно необходио ухаживающее за вами лицо, то, не дожидаясь согласия страховой кассы по уходу о выплате вам соответствующего пособия эти цели, вам либо придется нанять такое лицо (например, через амбулаторную службу по уходу) и оплатить его услуги, либо при отсутствии у вас для этого средств, обратиться за материальной помощью в социальное ведомство. Помните, что при получении согласия кассы по уходу на выплату соответствующего пособия, оно станет выплачиваться вам с начала того месяца, в котором вы подали заявление (даже если заявление или формуляр были составлены и поданы в кассу в конце месяца).
7. С момента наступления у вас необходимости в уходе должен вестись ежедневный дневник по уходу. В него вносятся решительно все оказываемые вам услуги по уходу и помощь для всех повседневных ваших действий. Этот дневник служит в качестве доказательства фактической потребности в уходе.
8. Ухаживающее лицо или амбулаторная служба по уходу должны присутствовать во время визита экспертов медицинской службы больничного страхования.  Это очень важно, т.к. экспертиза имеет решающее значение для результатов заключения, а, значит, для признания вам соответствующей степени по уходу.
9. Экспертное заключение о подтверждении (или, наоборот, непризнании) нуждаемости вас в уходе передается в страховую кассу по уходу, которая принимает решение, признать ли вам соответствующую степень по уходу или нет. Решение каасы по уходу будет направлено вам в письменном виде.
10. Против решения кассы по уходу можно в течение 4 недель подать возражение в письменном виде.
11. Если степень по уходу признана вам не будет, а, следовательно, не подтверждена нуждаемость вас в уходе согласно SGB XI, то вам остается только подать заявление в социальное ведомство о помощи в уходе. Социальное ведомство, ориентируясь на экспертное заключение медицинской службы, установит (или откажет вам) соответствующую материальную помощь.   

***

Проведение экспертизы для установления нуждаемости в уходе

В новой редакции § 18 SGB XI содержится подробное изложение положения о проведении экспертизы для установления нуждаемости в уходе. Рассмотрим его основные моменты.

***

(1)Страховые кассы по уходу поручают медицинской службе больничного страхования или другому независимому эксперту проверку того, выполняются ли у заявителя условия нуждаемости в уходе и какая степень по уходу имеется в наличии. В рамках этой проверки медицинская служба или другой эксперт, привлеченный к проверке страховой кассой по уходу, должен путем обследования заявителя определить затруднения в части самостоятельности (самостоятельного выполнения повседневных действий) или при осуществлении им своих способностей согласно названным в § 14 Absatz 2 SGB XI критериям и меру этих затруднений согласно § 15 SGB XI, а также предполагаемую продолжительность нуждаемости в уходе. Кроме того, должно быть установлено, потребны ли, необходимы и пригодны и

в каком объеме меры по устранению, облегчению или предотвращению ухудшения положения дел с нуждаемостью заявителя в уходе, включая услуги медицинской реабилитации, а также имеет ли заявитель в качестве застрахованного в медицинском отношении лица право на эти услуги от компетентного носителя этих услуг. При каждом установлении этих обстоятельств должно быть также выявлено, существует ли нуждаемость в консультировании, прежде всего, относительно домашней обстановки или обстановки в том заведении, в котором проживает имеющий право на эти услуги лицо, а также относительно услуг в части обусловленных состоянием заявителя профилактических мер согласно § 20 Absatz 5 SGB V.  

(1а) Страховые кассы по уходу могут поручить медицинской службе больничного страхования или другому независимому эксперту проверку того, в каком временном отрезке должно нести половину расходов страхование по уходу за амбулаторное обслуживание нуждающегося в уходе лица, которое испытывает особо высокую нужду в услугах, обусловленных применяемым в ходе ухода лечении, а другую половину расходов  - за услуги  домашнего ухода согласно  § 36 и домашнего больничного ухода согласно § 37 Absatz 5 SGB V.  При этом к услугам домашнего ухода согласно  § 36 должны быть отнесены только меры по уходу за телом. При проверке временного отрезка следует учесть также положения § 17 Absatz 1b SGB XI.

***

 (2)Медицинская служба или другой независимый эксперт, привеченный страховой кассой по уходу, должны обследовать застрахованное в медицинском отношении лицо в его квартире. Если это лицо не дает согласие на такое обследование, то касса по уходу может отказать в заявленных им услугах. При этом законоположения §§ 65, 66 SGB I остаются в силе. Обследование нуждающегося в уходе лица в его квартире может не состояться в исключительном случае только тогда, когда на основании соответствующих документов результат медицинского обследования уже установлен. Обследование должно быть повторено через надлежащие временные периоды.

(2а) У нуждающихся в уходе застрахованных в медицинском отношении лиц не проводится в период с 1 июля 2016 года по 31 декабря 2016 года повторная экспертиза согласно § 17  абзацу 2, предл.5 SGB XI, а также и тогда, когда эта повторная экспертиза до этого периода была рекомендована  медицинской службе или другому независимому эксперту. В отклонение от предл.1 повторные экспертизы могут проводиться тогда, когда следует ожидать уменьшение нуждаемости в помощи, прежде всего на основании проведенных операций или осуществленных реалабилитационных мероприятий.

(2б) Срок с 1 ноября 2016 года до 31 декабря 2016 года согласно § 17  абз.3 предл.2 SGB XI остается без внимания. В отклонение от него заявитель, который подал заявление после 1 ноября 2016 года на услуги страхования по уходу и при наличии особо срочной нуждаемости в решении на этот счет, должен получить в письменном виде такое решение в течение 25 рабочих дней после поступления заявления в компетентную кассу по уходу. Головное объединение страховых касс по уходу разрабатывает повсеместно применяемые в стране единые критерии для наличия, значимости и установления особо срочной нуждаемости в принятии решения. Кассы по уходу и частные страховые предприятия сообщают в опубликованной статистике согласно абз. 3б предл 4., а также от примении критериев наличия и установления особо срочной нуждаемости в принятии решения.

(2в)В отклонение от § 17  абз.3а предл.1 номер 2 SGB XI, кассы по уходу в период с 1 ноября 2016 года по 31 декабря 2016 года обязаны только при наличии особо срочной нуждаемости в принятии решения согласно абз.2б, назначить заявителю по крайней мере три незавимых эксперта, если в течение 20 рабочих дней после по ступления заявления не последует проведение экспертизы.

***

 (3) Страховые кассы по уходу немедленно отправляют заявления для установления нуждаемости в уходе медицинской службе или другому независимому эксперту, привеченному страховой кассой по уходу. Заявителю должно быть сообщено решение в письменном виде не позднее 25 рабочих дней после поступления заявления в компетентную кассу по уходу. Если заявитель находится в больнице или в стационароном реабилитационном учреждении и

1.налицо показание на то, что требуется экспертиза для обеспечения амбулаторного или стационарного дальнейшего обслуживания и ухода, или

2.было заявлено использование отпуска по уходу согласно закону Pflegezeitgesetz в отношении работодателя ухаживающего лица или

3.было согласовано с работодателем ухаживающего лица отпуск по уходу вида Familienpflegezeit согласно § 2 абз. 1 закона Familienpflegezeitgesetz,

то экспертиза следует немедленно,  самое позднее в течение недели после поступления заявления в компетентную кассу по уходу; срок может быть сокращен посредством регионального соглашения. Сокращенный срок экспертизы действует также и тогда, когда заявитель находится в хосписе или в отношении него осуществляется палиативное амбулаторное обслуживание. Если заявитель находится  в домашней обстановке без того, чтобы осуществлялось в его отношении палиативное обслуживание, и было заявлено использование отпуска по уходу согласно закону Pflegezeitgesetz в отношении работодателя ухаживающего лица или было согласовано с работодателем ухаживающего лица отпуск по уходу вида Familienpflegezeit согласно § 2 абз. 1 закона Familienpflegezeitgesetz, то экспертиза проводится медицинской службой или другим независимым экспертом, привеченным страховой кассой по уходу, самое позднее в течение двух недель после поступления заявления в компетентную кассу по уходу, и заявитель немедленно должен быть проинформирован в письменном виде этими экспертами о том, какие рекомендации они передали страховой кассе по уходу.

В случаях предл.3 -5 рекомендации должны содержать только подтверждение того, налицо ли нуждаемость в уходе в смысле  §§ 14 и 15 SGB XI. Решение кассы по уходу должно быть немедленно сообщено заявителю после поступления рекомендации медицинской службы или другого независимого эксперта, привеченного страховой кассой по уходу. В этом решении должно быть указано заявителю о том, что экспертное заключение, составленное по результатам экспертизы, имеет соответствующее значение прежде всего, для подробного консультирования, составления индивидуального плана обслуживания согласно  § 7a,  организации обслуживания (Versorgungsmanagement) согласно § 11 Absatz 4 SGB V и для планирования ухода. Экспертное заключение передается кассой по уходу заявителю, если он не возражает против этого. Результат экспртизы дожен быть описан недвусмысленно и понятно разъяснен заявителю. Головное объединение страховых касс по уходу конкретизирует в своих указаниях согласно § 17 абз. 1 SGB XI требования на этот счет. Заявитель может потребовать передать экспертное заключение также к более позднему сроку.

 (3а) Страховая касса по уходу обязана назвать заявителю, по крайней мере, трех независимых экспертов для выбора им,

1.если эта касса должна согласно предл.1 поручить проверку независимым экспертам или

2.если в течение 20 рабочих дней со дня поступления заявления не последует экспертиза.

При этом касса по уходу должна указать застрахованному лицу на квалификацию и независимость эксперта. Если заявитель сделал свой выбор в отношении эксперта, то его желание должно быть учтено. Заявитель должен сообщить кассе по уходу о своем решении в части имени эксперта в течение недели со дня получения информации об экспертах, иначе касса по уходу может сама назначить эксперта из своего списка. Эксперт при выполнении поручения должен руководствоваться только своей совестью. Предл 1. номер 2. не действует тогда, когда касса по уходу невиновна в промедлении.

(3б) Если касса по уходу не составит решение в письменном виде по заявлению в течение 25 рабочих дней после его поступления или не будет соблюден указанный в абз.3 сокращенный срок проведения экспертизы, то касса по уходу по истечении этого срока станет обязанной немедленно выплатить заявителю 70 евро за каждую просроченную неделю. Это не действует тогда, когда касса по уходу не виновна в промедлении или когда заявитель находится в стационарном учреждении по уходу и уже у него установлены затруднения в части самостоятельности (самостоятельного выполнения повседневных действий) или при осуществлении им своих способностей (по крайней мере стпень по уходу 2.). Соответственно это действует также и для частных страховых предприятий, которые осуществляют в частном порядке страхование по уходу. Носитель страхования по уходу и частные страховые предприятия ежегодно публикуют до 31 марта в качестве статистического приложения к годовому отчету сведения на последующий год о соблюдении сроков согласно абз.3. предл. 1 – 3 не находят своего применения в период с 1 ноября 2016 года по 31 декабря 2017 года.   

***

 (4) Медицинская служба или другой независимый эксперт, привеченным страховой кассой по уходу, должны, если согласен на то заявитель, привлечь к экспертизе лечащих врачей застрахованного лица, прежде всего домашних врачей, и все медицинские справки и документы, могущие подтвердить нуждаемость в уходе из-за серьезных болезней, а также вид, объем и продолжительность нуждаемости в уходе. С согласия застрахованного лица должны быть опрошены ухаживающие за заявителем родственники или прочие лица и службы, которые участвуют в уходе за застрахованным лицом.

***

 (5) Страховые кассы по уходу и больничные кассы, а также носители услуг обязаны представить медицинской службе или другим независимым экспертам, привеченным страховой кассой по уходу, требуемые для проведения экспертизы медицинские справки и документы. Законоположения § 276 абз. 1 предл. 2 und 3 SGB V действуют соответственно.

(5а) В ходе экспертизы, кроме того, устанавливаются затруднения в части самостоятельности (самостоятельного выполнения повседневных действий) или при осуществлении им своих способностей в области внедомашней активности и ведения домашнего хозяйства. С этой информацией должна быть создана возможность дачи подробной консультации для индивидуального плана обслуживания согласно  § 7a, организации обслуживания (Versorgungsmanagement) согласно § 11 Absatz 4 SGB V и индивидуального планирования ухода, а также профессионального предоставления помощи при ведении домашнего хозяйства. При этом должны быть учтены в подробности следующие критерии:

1.внедомашняя активность: покидание области квартиры или учреждения (по уходу, обслуживанию или лечению), перемещение вне квартиры или учреждения, пользование общественным транспортом, поездка в легковом автомобиле в качестве пассажира, участие в культурных, религиозных или спортивных мероприятиях, посещение школы, детского сада, рабочего места, мастерской для инвалидов или посещение учрежденияпо дневному или ночному уходу или использльзание предложений по дневному уходу, участие в прочих видах активности с другими людьми;

2.введение домашнего хозяйства: покупки для повседневных нужд, подготовка простых видов блюд, выполнение простых видов работ по уборке помещений, выполнение более сложных видов работ по уборке помещений, включая мытье, мойку, стирку вещей, пользование услугами служб и предприятий, ведение финансовых дел и обращение с государственными ведомствами.

Головное объединение страховых касс по уходу уполномочно конкретизировать в своем Положении согласно § 17 абз. 1 SGB XI названные в предл. 3 критерии по уходу при учете целей согласно предл. 2.

***

(6) Медицинская служба больничного страхования или другой независимый эксперт, привлеченный страховой кассой по уходу, немедленно сообщают результат проверки установления факта нуждаемости заявителя в уходе посредством отправки полного экспертного заключения. В этом заключении или в своем мнении медицинская служба больничного страхования или другой независимый эксперт, привлеченный страховой кассой по уходу, должны сообщить наряду с результатом проверки, потребны ли, необходимы и пригодны и в каком объеме профилактические меры по устранению, облегчению или предотвращению ухудшения положения дел с нуждаемостью заявителя в уходе, включая услуги медицинской реабилитации, а также рекомендовать вид и объем услуг по уходу и индивидуальный план по уходу. Установление профилактических мер и медицинской реабилитации осуществляется медицинской службой больничного страхования или другим независимым экспертом, привлеченным страховой кассой по уходу, на основании единых в стране структуированных приемов проведения экспертизы и должны быть задокументированы в особых рекомендациях на этот счет. Если нуждающееся в уходе лицо заявляет о необходимости ему соответствующего пособия для оплаты услуг по уходу, то  в своем мнении эксперт обязан высказаться и об этом обстоятельстве, если домашний уход со стороны родственников заявителя не обеспечивает уход в полной мере. 

(6а) Медицинская служба больничного страхования или другой независимый эксперт, привлеченный страховой кассой по уходу, должны в своем экспртном заключении дать конкретные рекомендации по обеспечению заявителя вспомогательными лечебными средствами и таковыми средствами по уходу. Рекомендации относительно этих средств, которые служат целям, указанным в § 40 SGB V, действуют в качестве заявления на предоставление услуг, если застрахованное лицо согласно с этим. Согласие обследуемого заявителя получается в ходе экспертизы и вносится экспертом в экспертное заключение. Что касается рекомендуемых вспомогательных средств по уходу, то их необходимость устанавливается согласно § 40 абз.1 предл.2 SGB V. До 31 декабря 2020 года необходимость рекомендуемых вспомогательных средств по уходу, которые служат целям, указанным в § 40 SGB V, устанавливается также согласно § 33 абз.1 SGB V, если, конечно, на этот счет нет врачебного назначения согласно § 33 абз.5а SGB V. Какие вспомогательные средства служат целям, указанным в § 40 SGB V, конкретизируется в Положении о проведении экспертизы согласно § 17 SGB XI. При этом  должны быть также учтена директива совместного федерального комитета согласно § 92 абз.1 SGB V по поводу Положения о вспомогательных средствах по уходу. Страховая касса по уходу немедленно передает заявителю решение о рекомендуемых ему вспомогательных лечебных средствах и таковых средствах по уходу.

***

 (7) Свои задачи медицинская служба выполняет с помощью врачей в тесном сотрудничестве с специалистами по уходу и другими профессионалами. Проверка нуждаемости в уходедетей осуществляется, как правило, при посредстве особо обученных экспертов с квалификацией в области поддержания здоровья и ухода при детских болезнях или с помощью детских врачей. Медицинская служба правомочна привлекать к проведению экспертизы и оценке ее результатов специалистов в области ухода за больными людьми и других специалистов, которые непосредственно не принадлежат медицинской службе, но которые располагают требуемыми для экспертизы данными. Для других независмых экспертов действуют предл. 1 – 3 соответственно.