Почему в России гепатит С до сих пор считают неизлечимой болезнью?

Победить без вакцины

В Европе лечение одного из самых коварных заболеваний XXI века — гепатита С уже готовы доверить медсестрам. В России же его до сих пор считают неизлечимым, а сколько человек им больны, не могут и посчитать. С чем связаны такие контрасты, выяснял «Огонек».

На мониторе печень похожа на поверхность неизвестной планеты с кратерами, впадинами и карьерами. «Чем ровнее и однороднее эта поверхность, тем лучше состояние этого органа»,— объясняет врач, показывая на экран. На Международном конгрессе по изучению заболеваний печени (EASL) в Вене перед началом заседания каждый мог за 10–15 минут оценить состояние своей печени с помощью эластометрии — современного метода исследования. Примерно столько же занимает сегодня и анализ на гепатит С — это одно из самых коварных инфекционных заболеваний, разрушающих печень. Теперь появился шанс победить его навсегда.

На конгрессе медики подводили итоги работы последних трех лет. Дело в том, что в 2016 году ВОЗ объявила о программе искоренения гепатитов в мире к 2030 году — в ответ на появление универсальных лекарств, которые могут навсегда уничтожать вирус в организме. Это вызывало настоящий переворот в здравоохранении многих стран мира.

Лечить гепатит стало легко: вместо сложного подбора схемы терапии из нескольких препаратов, часть из которых нужно принимать в инъекциях, теперь достаточно два-три месяца пить таблетки. В итоге болезнь, которая еще несколько лет назад считалась неизлечимой, перешла в разряд рутинных: сегодня на Западе гепатит лечат врачи общей практики, семейные доктора и даже медсестры. На конгрессе EASL прозвучало: основная проблема для Европы теперь… разыскать больных. Волонтеры ездят по тюрьмам, неблагополучным районам и лагерям мигрантов, чтобы убедить тамошних обитателей сдать анализ на гепатит. Словом, выполнение поставленной ВОЗ задачи по полному искоренению вирусного гепатита к 2030-му вполне реально.

— Эксперты из Европы рассказывали уже не только о революционных изменениях в лечении гепатита С, но и о реальной работе по элиминации (искоренению вируса.— «О») гепатита С в обществе,— поделилась после конференции главный специалист инфекционист Министерства здравоохранения Челябинской области Ольга Сагалова.— В Европе вопросы лечебного характера уже решены, и теперь они занимаются проблемами общественного здравоохранения.

А вот в России так вопрос, к сожалению, не стоит. Современное лечение, о котором говорили на конгрессе, у нас получают не больше 10 тысяч пациентов в год. А всего, по очень приблизительным оценкам медицинского сообщества, в РФ гепатитом С больны 4,2 млн человек (по статистике Минздрава — в два раза меньше). При таких темпах мы искореним вирус через несколько десятков лет.

— России нужен национальный поэтапный план элиминации гепатита,— говорит «Огоньку» основатель и исполнительный директор Центра по анализу болезней (CDAF) Хоми Разави.— Сегодня национальные стратегии по элиминации вирусных гепатитов работают в 124 странах, включая Казахстан, Грузию, Камерун, Эфиопию, Гану. Странно, что в такой большой стране, как Россия, подобного документа до сих пор нет.

CDAF уже много лет работает над тем, чтобы ускорить искоренение гепатитов В и С. Эксперты изучают эпидемиологические данные заболевания во всем мире, моделируют экономический эффект от принятых мер и разрабатывают стратегии, чтобы лечение могло получить максимальное количество людей. Три года центр работал совместно с российскими инфекционистами и гастроэнтерологами.

— Мы поделились с российским Минздравом мировым опытом, предоставили все необходимые документы и рекомендации,— продолжает профессор Разави,— остается принять все это в работу. Тем более что в России, по сравнению с многими странами, очень хорошие возможности для искоренения вирусного гепатита благодаря хорошей системе инфекционного контроля, налаженного во времена СССР, и большого количества высококвалифицированных специалистов.

По мнению экспертов CDAF, полностью искоренить вирусные гепатиты к 2030 году, вероятнее всего, смогут как раз те страны, где уже есть собственные стратегии по борьбе с болезнью.

— Думаю, этого добьется Испания, Австрия, Австралия, Великобритания и Исландия (там с инфекцией проще бороться из-за островного положения), а также Казахстан, Киргизия и Грузия благодаря широкому применению дженериков. Возможно, что в их число войдет и Египет, который недавно был абсолютным лидером по скорости распространения гепатита С. Но, приняв национальный план борьбы с гепатитом, они сделали анализ на гепатит 27 млн граждан и пролечили 500 тысяч человек.

На вопрос, во сколько сегодня стране обходится искоренение вируса «под ключ», Хоми Разави отвечает, что все зависит от переговоров страны с компаниями — поставщиками препаратов. Цена лекарства во многом зависит от количества пациентов. Например, в Египте из-за большого объема она оказалась низкой, а в Австралии — баснословно дорогой. На искоренение вируса там потрачен 1 млрд долларов. РФ же пока готова закупать современные препараты практически штучно.

Невидим и очень опасен

По данным ВОЗ, в мире от гепатита С страдают более 71 млн человек и при этом заражаются почти 2 млн каждый год. К сожалению, от болезни не застрахован никто: зачастую заражение происходит через маникюрные принадлежности в салонах красоты, у зубного врача, в тату-салонах, при медицинских манипуляциях. Долгое время болезнь развивается практически бессимптомно — вялость, тревожность и разбитость многие пациенты месяцами списывают на стресс. Более выраженные симптомы появляются, только когда начинает разрушаться печень. По оценкам экспертов, к 2020-му у миллиона человек, живущих сегодня с гепатитом С, разовьется цирроз печени.

Сегодня центры по контролю и профилактике заболеваний США рекомендуют пройти проверку на гепатит С всему поколению бэбибумеров (тех, кто родился с 1945 по 1965 год). Тогда переливание крови и другие медицинские манипуляции проводили без учета возможной передачи вируса, и, по статистике, вероятность заражения у них в пять раз выше, чем у людей другого возраста.

Искоренение гепатита С к 2030 году, о котором говорят в ВОЗ, задача не только амбициозная, но и трудоемкая. Ту же корь, например, искореняли ни одно десятилетие: в СССР курс на полную победу взяли в 1967-м, когда была введена массовая вакцинация (до этого корью болел почти каждый советский ребенок), а сертификат о том, что в стране действительно истреблена корь, получала уже Россия — лишь в 2002-м. Почему? Нужно было предоставить данные, что в стране на миллион человек встречается один заболевший. Правда, спустя всего четыре года во вполне благополучных Франции и Германии вновь начались вспышки кори… но это, как говорится, другая история.

Основным механизмом элиминации кори стала эффективная вакцина. Вирус гепатита С чрезвычайно изменчив и подвержен мутациям, поэтому о вакцине говорить не приходится. Но ученые придумали, как его побороть. Для этого понадобились четверть века и миллионные вложения в фарминдустрию. В итоге гепатит С должен стать первым в мире вирусным заболеванием, которое собираются победить без вакцины.

Ни А, ни В

Вирус гепатита С был обнаружен недавно — в 1989 году. Сначала ученые выяснили, что этот странный вирус отличается от известных на тот момент типов А и В, но точно определить его принадлежность не могли. И поэтому в научной литературе его долго называли «Ни А ни В». Проанализировав геном, ученые выяснили «родословную» микроорганизма: вирус — ближайший родственник передаваемому комарами вирусу желтой лихорадки, а также вирусам японского и клещевого энцефалитов.

Искать оружие для победы над этим врагом начали сразу, но оказалось, что есть две принципиальные сложности: во-первых, вирус не хотел размножаться в неволе, то есть его было чрезвычайно сложно культивировать в пробирке, и во-вторых, гепатитом С не удалось заразить традиционных для исследований мелких животных. Единственное животное, восприимчивое к вирусу,— шимпанзе, на котором опыты не проводят из-за целого ряда сложностей.

Скоро оказалось, что у гепатита С есть еще ряд особенностей. Например, он прекрасно маскируется и быстро мутирует. Сегодня известны целых шесть генотипов (разновидностей) вируса, которые нужно лечить разными препаратами, поэтому для подбора лечения в идеале нужен дорогостоящий молекулярный анализ.

Для лечения гепатита С почти два десятилетия медики использовали особую схему с применением интерферона с рибавирином — она считалось «золотым стандартом». Интерферон — особый белок, который организм использует для борьбы с вирусами, поэтому целый год лечения человек жил, испытывая состояние как при сильном гриппе с ломотой во всем теле, ознобом и головными болями. Не удивительно, что многие бросали лечение на полпути.

Но постепенно ученые исследовали особенности вируса и создали лекарства, которые воздействовали непосредственно на белки и рецепторы, необходимые для его размножения. Первые лекарства нового поколения появились в 2011-м и сразу повысили эффективность лечения с 40–50 процентов при лечении интерфероном до 68–75 процентов. Но и количество побочных эффектов выросло — пациентам грозили даже такие осложнения, как инсульты и потеря зрения, так что препараты запретили.

Новое поколение антивирусных лекарств, более безопасных, предназначалось для разных генотипов вируса гепатита С, появилось в 2013 году. Теперь нужно было методом проб комбинировать несколько лекарств, чтобы подобрать для пациента действенную схему лечения. Настоящая же революция в фармакологии произошла недавно: в 2017-м на рынке появились так называемые комбинированные пангенотипные препараты, которые помогают большинству пациентов навсегда избавиться от вируса всего за восемь недель и подходят для самых сложных категорий пациентов, включая тех, кто прошел лечение прямыми противовирусными препаратами и не добился результата. Именно это сделало возможным избавление мира от гепатита С к 2030 году.

Отложить смерть на завтра

На фоне серьезных успехов по искоренению гепатита С успехи российского здравоохранения выглядят скромно. По мнению руководителя центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора Владимира Чуланова, из пациентов, которые стоят на учете, лечение получают всего около 5 процентов больных гепатитом С. Кроме того, у нас до сих пор остаются проблемы с диагностикой, например анализ, который позволяет выяснить, какой именно разновидностью гепатита С болеет человек, приходится делать за свой счет, так же как и оценку стадии фиброза печени.

— Очень важно, что в России тоже появился современный пангенотипный препарат, который позволяет лечить пациентов там, где есть проблема с молекулярной диагностикой,— рассказывает Ольга Сагалова из Челябинской области (это регион, который первым полностью отказался от лечения устаревшими лекарствами).— В целом, наблюдая за информацией о закупке препаратов, мы видим, что в России наметился сдвиг в пользу отказа от интерфероновых схем. Хотя по-прежнему в ряде регионов используют интерфероны.

По словам экспертов, это связано с отсутствием средств и плохим управлением региональными бюджетами. Так, лечение гепатитов финансируется в рамках ОМС или за счет средств регионов, а те, в свою очередь, не всегда считают целесообразным тратиться на дорогостоящие препараты, которые не входят в список жизненно необходимых.

В среднем стоимость современного лечения гепатита курсом в 8 недель в России составляет примерно 400–600 тысяч рублей. А интерферонами — 50 тысяч в месяц (хотя лечиться нужно в течение года, и еще тратить большие средства на устранение побочных эффектов). В прошлом году новые препараты прямого действия закупались в 31 субъекте РФ. А в 34 регионах закупался интерферон. То есть почти в половине регионов врачи вынужденно назначают устаревшее лечение, от которого пациенты зачастую отказываются и покупают в интернете индийские и египетские дженерики.

В результате, по данным общественной организации «Коалиция по готовности к лечению», в 2018 году лечение гепатита С в России за счет бюджета получают лишь 1,5 процента пациентов — это в 13 раз меньше того количества, которое необходимо для остановки распространения заболевания.

Исправить ситуацию мог бы национальный план по борьбе с гепатитами. По словам Ольги Сагаловой, для этого нужно понимать реальные масштабы проблемы, знать точную статистику пациентов, которой нигде нет. А пока основная финансовая нагрузка лежит на регионах и Фонде ОМС, и все выделяемые средства уходят главным образом на больных с тяжелой стадией заболевания печени, которые могут умереть в ближайшие годы.

— Как только появится регистр, мы будем знать точное количество заболевших, а следующим шагом будет создание системы федеральных закупок на противовирусные препараты,— поясняет главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Минздрава Самарской области Елена Стребкова.— Это будут достаточно большие цифры, но, с другой стороны, в отличие от того же ВИЧ, гепатит С сегодня — болезнь излечимая, и государству не нужно будет выделять эти деньги пожизненно. Почему-то у многих российских чиновников и даже врачей до сих пор остается понимание, что гепатит неизлечим или что вылечить его очень трудно. А мы видим: сегодня есть стопроцентно эффективные схемы лечения.

Вывести на свет

На Международном конгрессе по изучению заболеваний печени говорили о новом прорыве в лечение гепатита C: препаратах, которыми можно лечить детей с 12 лет. Если человек заболел в раннем возрасте, то уже к 30 годам у него может развиться цирроз печени, поэтому лечить детей нужно как можно раньше.

Сегодня в мире вирусом заражены примерно 13,2 млн детей и подростков в возрасте от 1 до 15 лет. В России, по данным Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами, таких почти 17 тысяч.

Чаще всего дети заражаются гепатитом С в медицинских учреждениях и от матерей. Подростки могут заразиться, употребляя наркотики, при нанесении татуировок, в салонах пирсинга и так далее. На днях Санкт-Петербург объявил о первой в России программе полного искоренения гепатита С среди подростков — для этого в 2020-м будут закуплены новейшие препараты.

Эксперты считают эту инициативу важнейшей, потому что если страна не может вылечить все население, нужно начинать с отдельных групп. А как быть остальным? Врачи советуют: не дожидаясь государственных программ, сделать анализ на гепатит С — в рамках ОМС это можно сделать бесплатно.

— Нам нужно сделать гепатит С такой же социально значимой болезнью, как ВИЧ,— говорит Елена Стребкова.— Все боятся заболеть СПИДом, хотя от гепатита С сегодня умирает больше людей.

Эксперты вспоминают, что несколько лет назад в Венгрии по центральному телевидению в прайм-тайм начали крутить простенький ролик: девушка лежит в ванной с лепестками роз, а через секунду там в той же позе лежит скелет. Надпись гласила: гепатит С убивает, проверься. Это вызвало небывалый всплеск самосознания у граждан — количество анализов выросло в разы, что позволило говорить о перспективах искоренения гепатита. В России, уверяют эксперты, нужно начинать с чего-то похожего.

Автор: Елена Кудрявцева, Вена — Москва

https://www.kommersant.ru/doc/4032299

***

Приложение. Почему в России растет смертность от ВИЧ-инфекции

Минздрав РФ насчитал почти 86 000 новых ВИЧ-инфицированных за 2018 год. Академик Вадим Покровский объяснил DW, почему эпидемию не удается остановить и при чем тут духовность и пропаганда.

В Сети появился новый доклад об эпидемии ВИЧ в России за 2018 год, подготовленный подведомственным учреждением Минздрава РФ. В нем сказано, что в прошлом году от ВИЧ-инфекции умерли 20,5 тыс россиян. Это на 2,2% больше, чем по итогам 2017 года. Вскоре сам доклад удалили с сайта Минздрава, но его копия сохранилась на сайте проекта СПИД.ЦЕНТР.

По просьбе DW содержание доклада прокомментировал руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, академик РАН Вадим Покровский.

Deutsche Welle: - У вас есть версия, почему доклад сначала разместили на сайте министерства, а потом быстро удалили?

Вадим Покровский:  - Думаю, сам текст доклада нуждался в редактировании. Видно, что его делали не специалисты по ВИЧ по каким-то общим данным Росстата, поэтому он легко уязвим для критики с разных сторон. Например, спорна методика подсчета. Хотя главная мысль в докладе изложена верно: смертность от ВИЧ-инфекции в России растет.

- В докладе сказано, что в 2018 году было зарегистрировано почти 86 000 новых случаев ВИЧ в России. В Германии, напротив, их крайне мало. Что Россия делает не так?

- По оперативным данным Роспотребнадзора, цифра даже больше - около 100 000 новых случаев. Все потому, что Минздрав не считает людей, которые заразились, но пока не обратились за медицинской помощью.

Что касается Германии, то, на мой взгляд, это страна, где наиболее эффективно борются с ВИЧ-инфекцией. Нам стоило бы у них поучиться. Например, ввести обязательно обучение половым вопросам в школе, легализовать проституцию и контролировать оказание секс-услуг и, наконец, ввести заместительную терапию для наркозависимых. У нас такая профилактика ВИЧ не приветствуется.

- Почему? Слишком консервативное общество?

- Да, консервативные настроения преобладают. Ставка делается на религиозность населения. Правила поведения должны соответствовать христианским традициям, что само по себе, как некоторые полагают, должно уменьшить распространение ВИЧ-инфекции. Но, как мы видим, эпидемия не зависит от того, что в России пропагандируется так называемая духовность и идеология.

У нас еще ни один чиновник не произнес публично слово "презерватив". А презервативы, между прочим, для многих в России не по карману. Если он стоит столько же, сколько бутылка пива, то неизвестно, что охотнее купят на эти деньги. Надо снижать цену и увеличивать их доступность для малообеспеченных людей.

- А заражаются чаще малообеспеченные люди?

- Нет. Мы не видим связи между образованием, материальным достатком и уровнем заболевания ВИЧ. Большинство заболевших, которые заразились за последнее время, это экономически активные люди в возрасте 30-50 лет. 87% ВИЧ-позитивных так или иначе работают. Это говорит о широком охвате.

Если говорить про гендерную пропорцию, то соотношение примерно 60% мужчин и 40% женщин. Это связано с тем, что большую группу зараженных составляют наркопотребители, в которой больше мужчин. Женщины, напротив, чаще заражаются во время сексуальных контактов, нежели чем при потреблении наркотиков.

- Когда в основном пациент в России узнает, что у него ВИЧ?

- Про мужчин сложно сказать. Обязательно обследуются только доноры крови и военнослужащие, которые хотят служить по контракту. Остальные - добровольно. Даже в тюрьме можно отказаться от анализа крови, и многие заключенные скрывают, из-за чего потом заболевают СПИДом и умирают. У женщин это чаще всего обследование при ведении беременности.

- Как вышло, что лидеры по заболеваемости - Иркутская, Свердловская и Кемеровская области?

- Еще в 1990-е годы там начал распространяться ВИЧ среди наркопотребителей. Эти регионы еще долго останутся передовиками в отрицательном смысле. Но есть опасность, что их могут догнать другие регионы, потому что им, в отличие от очагов эпидемий, уделяют меньше внимания. Так что сейчас в России нет регионов, которые можно назвать безопасными.

- В Европе очень популярна доконтактная профилактика ВИЧ с помощью PrEp. Стоит ли ввести ее в России?

- Сейчас мы только подступаемся к этой теме, проводим специальное исследование. Как и во всех остальных странах, у нас идет спор, можно ли за средства государства предоставлять лекарства не для лечения, а для предупреждения заражения. Хотя мы знаем, что мужчины в России, практикующие секс с другими мужчинами, уже сами себе назначают PrEp. Проблема в том, насколько правильно они это делают.

- Прокомментируйте, пожалуйста, ситуацию с препаратом для ВИЧ-терапии ламивудин. Минздрав в третий раз подряд не смог провести закупочный аукцион, потому что цена, предложенная министерством, слишком низкая и не выгодна фармкомпаниям.

- Поставки, конечно, будут. Минздрав либо повысит цену, либо найдется поставщик, который согласится на эту цену, хотя неясно, насколько качественным будет этот препарат. Но проблема здесь гораздо глубже.

Последние три года Минздрав проводил правильную, на мой взгляд, политику по снижению стоимости лечения. Многие получили бесплатное лечение, хотя бюджет на борьбу со СПИДом почти не увеличивался. Сейчас этот подход себя исчерпал, нужно думать, откуда брать деньги на новых инфицированных. Их число растет быстрее, чем финансирование на терапию. В этом году мы не ожидаем большого улучшения.

Автор: Елена Барышева, Москва   

https://p.dw.com/p/3NG65