Об улучшении в Германии паллиативной помощи и облегчении страданий неизлечимо больных людей

Об улучшении в Германии  всевозможной помощи и облегчении страданий неизлечимо больных людей (Hospiz- und Palliativgesetz) 

Бундесрат страны 27 ноября 2015 года одобрил принятый бундестагом 5 ноября 2015 года закон об улучшении хоспис (Hospiz) -больничной и паллиативной (рalliativ) помощи безнадежно больным людям и членам их семей (Hospiz- und Palliativgesetz, HPG). Парламентский государственный секретарь Аннете Видман-Мауц (Annette Widmann-Mauz) так охарактеризовала этот закон: «Все люди в нашей стране должно сознавать, что они могут получить необходимую помощь и заботу в последний период своей жизни. Поэтому мы существенно лучше должны содействовать в финансовом отношении расширению хоспис - больничного и паллиативного обслуживания смертельно больных людей, предоставлению им и членам их семей необходимой психологической помощи как на дому, так и домах престарелых. Тяжело больные люди должны получить хороший уход, обслуживание и сопровождение там, где они хотят провести последний период своей жизни, будь то у себя дома, в больнице или в доме инвалидов и престарелых, как в городах, так и в сельской местности. Цель данного закона – предоставление повсюду в стране профессиональных услуг хоспис- больничной и паллиативной медицины». Настоящий закон вступает в силу с 1 января 2016 года.

Справка: Hospiz (хоспис) – медицинское учреждение  или отделение больницы для содержания умирающих  от смертельного заболевания людей в последней фазе их жизни для паллиативного их обслуживания.

Палииативная медицина (от лат. Pallium – маска, плащ) – область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни больных и членов их семей, оказавшихся перед лицом смертельного заболевания. Помимо облегчения физических страданий безнадежно больных людей, она занимается вопросами психологической помощи таким пациентам и их близким.

В докладе, составленном по запросу Европарламента в 2008 году, говорится: «Паллиативное лечение в контексте претерминальной или терминальной стадии болезни, в течение последних месяцев или недель течения болезни, представляет собой последний этап медицинской и социальной помощи в ответ на потребности граждан вплоть до их смерти».

В декларации ВОЗ 2002 года, подчеркивается, что выражение «паллиативное лечение» заключает в себе не только необходимую медицинскую помощь пациенту, но и целый комплекс психологической поддержки, адресуемый, в том числе, и родным больного. Эта концепция присутствовала уже в деятельности Сесилии Сандерс, английского врача, которая первой — в далеком 1967-м — открыла в южной части Лондона Хоспис Св. Кристофера для неизлечимо больных.

В стареющем на глазах европейском обществе (согласно последнему отчету Европейской Комиссии, к 2060 году число людей старше 80 лет достигнет 12% населения ЕС, а население в возрасте от 15 до 64 лет сократится до 57%) растет потребность в паллиативном лечении. Воспринятые из Англии сначала в Норвегии и Швеции, сегодня хосписы присутствуют во всех европейских странах, созданная в 1988 году Европейская ассоциация паллиативного лечения объединяет более 50 тысяч медицинских работников, а в 2003 году Совет Европы признал паллиативное лечение «фундаментальной услугой для населения», заострив также внимание на проблеме доступности такого лечения.

Поскольку «больной испытывает тревогу, страх, беспокойство, гнев, чувство одиночества и брошенности, которые ставят его перед вопросом о самом смысле жизни и смерти, о существовании загробного мира…», необходимо гарантировать, там где это требуется, наряду с применением успокоительных медикаментов и религиозно-духовную поддержку. В некоторых случаях видится неизбежным (по  соответствующей рекомендации врача и с согласия пациента или его близких) прибегать к седативным средствам, хотя это влечет за собой определенное снижение ясности сознания.

B документе звучит призыв «включить в законодательство  стран-участниц право на получение паллиативного лечения в соответствии с социальным контекстом в каждой из стран и выделить на эти нужды соответствующие  средства».

В тексте документа, подводящего итоги семинара, прошедшего в Брюсселе 22 февраля 2016 года при поддержке Hospitality Europe, Рабочая группа по этическим и медицинским исследованиям, сформированная с целью сбора мнений, отчетов и данных для общеевропейских дебатов (в частности в рамках Европейской группы по этике),  призывает каждое государство  осознать необходимость принять меры, чтобы гарантировать адекватное лечение (согласно положениям Европейской Декларации 2014 года), отнестись при этом с особым вниманием к наиболее уязвимым членам общества, этническим меньшинствам и детям, а также организовать соответствующую специальную подготовку для медицинского персонала.

Сегодня в стране, как известно, в экономически структурно слабых регионах и в сельской местности еще не хватает достаточно предложений в части хоспис - больничного и паллиативного обслуживания. Поэтому проект закона предусматривает существенно улучшить хоспис - больничное обслуживание путем увеличения его финансирования.

Справка: В настоящее время в стране имеется 214 стационарных хосписов для взрослых пациентов и 14 – для детей, 1500 амбулаторных пунктов при хосписах, 300 отделений паллиативной медицины в больницах (число которых около 2000) и 284 специализированных амбулаторных пунктов паллиативной медицинской помощи. На конец 2014 года в стране работали 9073 медика с дополнительной специализацией оказания паллиативной помощи.

Согласно данным Немецкого общества паллиативной медицины, примерно 30% жителей страны умирает в настоящее время дома, 1 – 2% - в хосписе, а остальные проводят последние дни в обычных клиниках, домах престарелых или домах инвалидов.

. С помощью целевых мероприятий и увеличения финансирования должно быть значительно усилено амбулаторное паллиативное обслуживание. Также в домах инвалидов и престарелых людей, в больницах должно быть расширены хоспис- отделения для безнадежно больных людей и увеличено число таких специализированных больниц – хосписов, т.к. достаточно большое число людей проводят в них последние месяцы жизни.

Чтобы дать возможность пациентам учреждений по уходу получить соответствующие их пожеланиям услуги  в части паллиативного обслуживания и ухода за смертельно больными людьми перед уходом их из жизни, эти учреждения должны теснее сотрудничать с с хоспис-службами и врачами паллиативной медицины. Для этого соответствующие врачи должны получать дополнительное вознаграждение. Кроме того, застрахованные лица и их родственники должны впредь получить право на индивидуальную консультацию и предоставление помощи от больничных касс при выборе и использовании услуг паллиативного и хоспис-обслуживания.  

Рассмотрим более подробно предлагаемые  проектом закона HPG меры по улучшению в стране паллиативного и хоспис-обслуживания безнадежно больных людей в последней фазе их жизни:  

• Паллиативное обслуживание становится исключительно составной частью уставного обслуживания в установленном законом страховании на случай болезни (больничном страховании). В области договоров с врачами партнер самоуправления врачебного сообщества и больничные кассы договариваются между собой о дополнительно оплачиваемых услугах – с целью повышения качества паллиативного обслуживания, дополнительной квалификации врачей, а также содействию сетевой работы с другими участвующими в обслуживании профеесиональными группами специалистов и учреждений.
• Кроме того, должно быть усилено медицинское паллиативное обслуживание при домашнем больничном уходе. Объединенный федеральный комитет получает поэтому поручение конкретизировать в своей директиве положение о домашнем больничном уходе об отдельных услугах паллиативного ухода.
• Чтобы, прежде всего, в сельской местности ускорить дальнейшее расширение т.н. специализированного амбулаторного паллиативного обслуживания, вводится арбитражное производство для соответствующих договоров обслуживания больничных касс с командой обслуживающих специалистов.
• Улучшается финансовое обеспечение стационарных хосписов для детей и взрослых. Это достигается путем повышения размера минимальныхъ доплат больничных касс. В настоящее время прежде всего хосписы с еще ниже среднего уровнем финансирования получат от больничных касс более высокие дневные ставки для обслуживающих в этих хосписах застрахованных лиц (повышение на 33%, примерно с 198 евро в месяц до 261 евро). При этом больничные кассы впредь станут нести 95% необходимых дополнительных расходов по обслуживанию в них пациентов. Схранение размера собственной доли соответствует исключительно желанию союзов хосписов, чтобы обеспечить сохранение характера гражданской общественно-полезной работы зарегистрированного движения хоспис-помощи.
• При доплатах за амбулаторные услуги хоспис-обслуживания (которые в 2016 году составят 13% против прежних 11%) впредь станут учитываться наряду с персональными расходами, также и рсходы натурального вида (например, транспортные сотрудники, выполняющих эту работу на общественных началах), а также соотношение сотрудников штатных и на общественных началах в хоспис-службах. Также предусматривается финансовое содействие по сопровождению смертельно больных людей при уходе их из жизни. Должна также в большей мере учитываться амбулаторная хоспис-работа в пансионатах для инвалидов и престарелых людей, а больницы смогут впредь привлекать хоспис-службы для сопровождения в своих отделениях смертельно больных людей при уходе их из жизни.
• Психологическое сопровождение тех людей, которые уходят из жизни, принципиально становится составной частью поручения на обслуживание в социальных учреждениях по уходу. Кооперационные договора такого учреждения с домашними врачами и врачами- специалистами для медицинского обслуживания жителей является больше не только добровольным, но должны заключаться между партнерами в обязательном порядке. Врачи, которые в них участвуют, получают дополнительное вознаграждение.
• Для этого создается установленное законом основание, согласно которому дома инвалидов и престарелых могут организовать и предложить для своих обитателей в последней фазе их жизни планирование обеспечения индивидуального и обширного медицинского обслуживания, а также уход, психологическую и душевную помощь. Это особенное предложение по консультации финансируется, конечно, больничной кассой.
• Для усиления хоспис-культуры и паллиативного обслуживания в больницах предусматривается, что договариваются с носителем расходов об оплате индивидуального больничного обслуживания в отделениях паллиативной медицины, если того желает больница. Для этого больницы могут поручить амбулаторным хоспис-службам, которые получают финансовое содействие от больничных касс, психологическое сопровождение уходящих из жизни пациентов, застрахованных в этой кассе.  
• Застрахованные лица получают право на индивидуальную консультацию и предоставление помощи через установленные законом больничные кассы при выборе и использовании услуг паллиативного и хоспис-обслуживания.

***

Вопросы и ответы по теме:

Почему необходимо совершенствовать и развивать в стране хоспис- и паллиативное обслуживание?

Не каждый может последнюю фазу жизни провести в доверительном домашнем кругу или в кругу ближних родственников. Большинство людей проводят свои последние дни и часы в стационарных учреждениях по обслуживанию (прежде всего в пансионатах для престарелых, больных и инвалидов или в больницах). Поэтому важно, чтобы эта последяя фаза жизни и там могла бы быть оформлена согласно личным пожеланиям. Это предусматривает, что повсюду бы существовали достаточно предложений в области паллиативной медицины, ухода и хоспис-сопровождения смертельно больных, и люди должны быть в полной мере информированы о многочисленных предложениях и возможностях обслуживания и сопровождения в последней фазе жизни. С помощью закона об улучшении хоспис- и паллиативного обслуживания в стране для этого создается законодательная основа. 

***

Каким образом улучшается вообще обслуживание в последней фазе жизни?

Прежде всего, для этого усиливается паллиативное обслуживание в уставном обеспечение медицинскими услугами в государственном больничном страховании и специализированном паллиативном обеспечении ими. Создаются стимулы для развития паллиативной культуры в стационарных учреждениях по уходу и улучшается финансирование стационарных хоспис-служб и их амбулаторных отделений. Кроме того, должны теснее сотрудничать между собой различные участвующие в обслуживании профессиональные группы и группы людей, выполняющих работу на общественных началах, в области медицинского, по уходу и хоспис-обслуживания и сопровождения тяжело и смертельно больных людей. И. Наконец, должны гарантироваться, что застрахованные лица и их родственники могут быть целевым образом проинформированы о существующих предложениях по хоспис- и паллиативному обслуживанию.

***

Как конкретно выглядят улучшения в области хоспис-сопровождения смертельно больных людей?

При хоспис-обслуживании следует иметь в виду, что для умирающих людей имеет огромное значение хороший уход и обслуживание и потому необходимо снять в общественном сознании запрет на обсуждение темы умирания и смерти. Чтобы усилить гражданскую инициативу в этом направлении и развивать хоспис-предложения, проектом закона предусматриваются следующие меры:

Улучшается финансовое обеспечение стационарных хосписов. Это достигается путем повышения минимальных добавок больничных касс (с прежних 7 до 9% в 2016 году). Впредь те хосписы, которые финансируются ниже среднего уровня, получат более высокие дневные ставки на содержание каждого застрахованного лица (повышение на 33%, с прежних 198 евро до примерно 261 евро в месяц в 2016 году). Кроме того, больничные кассы впредь будут нести не 90, а 95% дотационных расходов по содержанию хосписов. Доля расходов, которые хосписы должны получить за счет дополнительных пожертвований, тем самым уменьшается, но полностью от них не отказываются с тем, чтобы сохранить общественный характер хоспис-движения.

При доплатах за амбулаторное хоспис-обслуживание (которые в 2016 году составят 13% против прежних 11%) впредь учитываются наряду с личными расходами, также и расходы натурального характера (например, транспортные расходы лиц на общественных началах) и обеспечиваются соразмерные пропорции между штатными сотрудниками и лицами на общественных началах. Усиливается финансовое содействие обслуживания и сопровождения смертельно больных людей. Сильнее учитываются расходы на хоспис-работу в пансионатах по уходу и больницах. При этом больницы могут впредь привлекать хоспис-службы для соответствующего обслуживания пациентов в последней их фазе жизни.

***

Как конкретно выглядят улучшения в амбулаторном обслуживании?

В области заключения договоров с врачами партнер самоуправления врачебного сообщества и больничные кассы договариваются между собой о дополнительно оплачиваемых услугах – с целью повышения качества паллиативного обслуживания, дополнительной квалификации врачей, а также содействию сетевой работы с другими участвующими в обслуживании профеесиональными группами специалистов и учреждений.

Усиливается значение домашнего медицинского ухода при паллиативном обслуживании, прежде всего, речь идет о том, что при этом обслуживании домашний ход может осуществляться дольше чем 4 недели.  Объединенный федеральный комитет дается поэтому поручение конкретизировать в своей директиве Положение о домашнем больничном уходе, рассмотрев конкретно отдельные услуги паллиативного ухода.

Справка: Пункты амбулаторной паллиативной помощи существенно отличаются от обычных пунктов общемедицинской помощи. Главное различие заключается в целенаправленном использовании специалистов лучшей квалификации в этой области медицины (у них в соответствии с этим, более высокая зарплата), а также в оснащении дорогостоящим комплексным оборудованием, которым персонал должен хорошо владеть. Поэтому важно четко и однозначно прописать в Положении федеральные стандарты хоспис.и паллиативного обслуживания.

Чтобы, прежде всего, в сельской местности ускорить дальнейшее расширение т.н. специализированного амбулаторного паллиативного обслуживания, вводится арбитражное производство для соответствующих договоров обслуживания больничных касс с командой обслуживающих специалистов.

***

Какие меры предусматриваются в области стационарного обслуживания?

Многие люди испытывают страх перед наступлением последней фазы жизни, они опасаются болей, необычного лечения или потери дееспособности. Поэтому важно устранить эти страхи и своервременно информировать о различных предложениях о помощи и обслуживании. Такая консультационная работа в пансионатах по уходу должна, конечно, финансироваться больничными кассами.

Психологическое сопровождение тех людей, которые уходят из жизни, принципиально становится составной частью поручения на обслуживание в стационарных учреждениях по уходу. Кооперационные договора такого учреждения с домашними врачами и врачами- специалистами для медицинского обслуживания жителей является больше не только добровольным, но должны заключаться между партнерами в обязательном порядке. Врачи, которые в них участвуют, получают дополнительное вознаграждение.

Для этого создается установленное законом основание, согласно которому дома инвалидов и престарелых могут организовать и предложить для своих обитателей в последней фазе их жизни планирование обеспечения индивидуального и обширного медицинского обслуживания, а также уход, психологическую и душевную помощь. Это особенное предложение по консультации финансируется, конечно, больничной кассой. 

Для усиления хоспис-культуры и паллиативного обслуживания в больницах предусматривается, что договариваются с носителем расходов об оплате индивидуального больничного обслуживания в отделениях паллиативной медицины, если того желает больница. Для этого больницы могут поручить амбулаторным хоспис-службам, которые получают финансовое содействие от больничных касс, психологическое сопровождение уходящих из жизни пациентов,  застрахованных в этой кассе.  

***

Почему так важна совместная работа различных профессиональных груп специалистов?

Т.к. нуждаемость в помощи тяжелоо больных людей различна от случая к случаю и может изменяться в течение последней фазы жизни, то важно объединить в единую сеть обслуживание, которое обеспечит беспрепятственное взаимодействие различных предложений помощи в области паллиативной медицины, паллиативного ухода и хоспис-обслуживания. Новые и уже существующие предложения должны поэтому сильнее взаимодействовать, чтобы тяжелобольные и умирающие люди были обеспечены уходом и обслуживанием согласно своим индивидуальным пожеланиям. Это касается, прежде всего, сотрудничества профессионального и на общественных началах обслуживания и ухода хоспис-команд и команд паллиативной медицины и кооперации между домашними и узкоспециальными врачами амбулаторных служб и стационарных учреждений по уходу.  

***

Какую роль играет работа на общественных началах при хоспис-обслуживании?

Общественное движение по предоставлению хоспис-обслуживания в стране, как и в других европейских странах, основано на гражданской инициативе и общественно-полезной деятельности. Согласно данным Немецкого хоспис- и паллиативного союза (Deutscher Hospiz- und Palliativverband, DHPV) в этом общественном движении повсеместно в стране принимает участие на общественных началах около 80 тысяч человек. Посредством решения о том, что больничные кассы станут сильнее содействовать в финансовом отношении амбулаторным хоспис-службам и стационарным хосписам, полнее учитываются желания и нужды этого союза. При этом однако не достигается полное финансирование этого обслуживания через установленное государством больничное страхование. Часть расходов все равно покрывается за счет пожертвований. Этим достигается, что хоспис-уход и обслуживание и впредь будет опираться на гражданскую инициативу и общественно-полезную работу. 

Справка: В настоящее время особенно проблематично оказание силами штатного персонала помощи умирающим людям в домах престарелых и больных и в домах инвалидов. Дело в том, что в этих государственных учреждениях по уходу практически все находящиеся там пациенты тяжело больны и требуют неослабного внимания персонала, которого катастрофически не хватает. Опрошенные сотрудники этих учреждений отмечают, что из-за недостатка времени у сиделок умирающие порой страдали от сильных болей, живущие в этих домах люди нередко проводят свои последние часы в одиночестве. У персонала просто не хватает рук и времени, чтобы уделить достаточно внимания тем, кто уходит из жизни. 

***

Где можно получить исчерпывающую информацию о предложениях помощи и обслуживания?

Информацию о таких предложениях уже сегодня можно получить  в коммунальных консультациях, в учреждениях по уходу, у врачей паллиативной медицины, наконец, в Немецком хоспис-союзе. Но этого может оказать недостаточным. Чтобы лучше обслужить людей в последней фазе их жизни, застрахованные лица впредь получают право через больничные кассы на индивидуальную консультацию для выбора и использования услуг хоспис- и паллиативного обслуживания, т.к. больничные кассы впредь смогут сами заключать договора со специализированными амбулаторными пунктами.