О перенятии расходов на поездки на лечение гос. больничным страхованием Германии

Новая редакция § 60 SGB V о расходах на поездки на лечение с 1 января 2019 года

Транспортные расходы (расходы на поездки на лечение - Fahrkosten) могут быть переняты государственным медицинским страхованием при определенных условиях. Правовая основа для транспортных расходов - § 60 Пятая книга Социального кодекса (Sozialgesetzbuch, SGB V) в новой редакции, которая действует с 1 января 2019 года. При услуге «транспортные расходы» речь идет о правопритязании на соответствующую услугу. В то же время речь идет о вспомогательной услуге, поскольку транспортные расходы могут быть переняты государственным медицинским страхованием только тогда, когда они требуются в связи с другой услугой больничной кассы. 

1.Транспортные расходы на стационарное лечение 

Больничные кассы перенимают транспортные расходы, если они необходимы в связи с полной стационарной или частично стационарной услугой по лечению, предоставляемой больничной кассой.

Стационарное лечение включает стационарное лечение в больнице, стационарное медицинское профилактическое обслуживание (§ 23 SGB V) и стационарное медицинское обслуживание для матерей и отцов (§ 24 SGB V). С 1 января 2016 года сюда входит краткосрочный уход в соответствии с § 39c SGB V.

Частично стационарное лечение в больнице

Частично стационарное лечение является особой формой стационарного лечения в больнице. Поэтому транспортные расходы (расходы на поездки) также перенимаются при частично стационарном лечении.

Отграничение от транспортных расходов при медицинском туризме (путешествии с медицинской целью)

Если транспортные и другие туристские расходы требуются из-за того, что предоставляется услуга  по медицинской реабилитации, то возмещение затрат осуществляется не на основе § 60 SGB V. Здесь актуальнно положение § 53 (1) - (3) Девятая книга Социального кодекса (SGB IX). Это означает, что застрахованные лица не должны уплачивать собственную долю в порядке возмещения транспортных и туристских расходов.

В связи с этим следует также отметить, что могут быть переняты помимо туристских расходов и расходов за требуемый багаж и, возможно также и расходы на питание и ночевку.

Расходы на питание оплачиваются тогда, когда речь идет о неизбежно долгом пути от места проживания до места, где проводятся реабилитационные мероприятия. Начиная с продолжительности поездки не менее восьми часов, будет выплачиваться в соответствии с § 9 Федерального закона о расходах на путешествие (командировку) - BRKG сумма в размере 6 евро, при продолжительности поездки не менее 14 часов - сумма в размере 12 евро и при продолжительности поездки не менее 24 часов – сумма в размере 24 евро.

О возмещении расходов на ночевку речь может пойти тогда, когда поездка от места проживания до места проведения реабилитационных мероприятий не может быть завершена в течение одного дня. Расходы на ночевку возмещаются по соответствующей паушальной ставке. Сумма возмещения определяется § 10 абз. 2 BRKG.

Расходы на перевозку багажа возмещаются при использовании общественного транспорта, при этом только до двух личных мест багажа. Если используется частное транспортное средство, то расходы на перевозку багажа не могут быть переняты или возмещены.

Транспортные расходы при стационарном уходе в хосписе

Застрахованные лица, которые не нуждаются в стационарном лечении, имеют право на субсидию на стационарное или полустационарное лечение в хосписах в соответствии с § 39a (1) предложения 1–3 SGB V. Компетентная больничная касса несет расходы – при причислении выплат в соответствии с Одиннадцатой книгой Социального кодекса (SGB XI) – в размере до 95 процентов. Оставшаяся собственная доля оплачивается хосписами в соответствии с типовым соглашением.

В результате обсуждения 22.03. / 23.03.2010 Специализированная конференция по оплате услуг и правоотношениям при GKV-Spitzenverband пришла к выводу, что стационарный уход в хосписе является услугой по стационарному лечению в смысле § 60 (2) предложения 1 № 1 SGB V.

Расходы на поездку, которые возникают при поступлении в стационарное хосписное обслуживание и - если это также происходит - при выписке из стационарного хосписного обслуживания, поэтому покрываются государственным медицинским страхованием.

Вне или в учреждении краткосрочного ухода в соответствии с § 42 SGB XI

Если застрахованное лицо выписывается после стационарного лечения в больнице и направляется непосредственно в учреждение краткосрочного ухода, для которого страховая касса по уходу покрывает расходы в соответствии с § 42 Одиннадцатой книгой Социального кодекса (SGB XI), транспортные расходы оказываются в области компетенции государственного медицинского страхования. То же самое применимо, если поездка происходит при начале стационарного лечения в больнице непосредственно из учреждения краткосрочного ухода. Исходным моментом для этих поездок является стационарное лечение в больнице, поэтому они попадают в область компетенции медицинского страхования.

Расходы на эти поездки не должны финансироваться за счет суммы помощи согласно § 45b SGB XI. Сумма помощи предоставляется нуждающимся в уходе застрахованным лицам в размере 125 евро в месяц, и может, помимо прочего, использоваться для покрытия расходов, понесенных в связи с использованием услуг по краткосрочному уходу. 

2.Транспортные расходы на амбулаторное лечение 

Законом о модернизации здравоохранения (Gesundheitsmodernisierungsgesetz, GMG) законодатель принципиально исключил возмещение транспортных расходов на амбулаторное лечение. Однако в этом отношении имеются исключения, при которых, тем не менее, может последовать перенятие расходов на поездки на амбулаторное лечение.

Поездки на амбулаторное лечение должны быть назначены контрактным (домашним или  узкопрофессиональным) врачом и должны быть предварительно одобрены компетентной больничной кассой. При незапланированном лечении (например, в чрезвычайных ситуациях), конечно, можно  воздержаться от получения предварительного разрешения больничной кассы, если для его выдачи имеются чисто формальные основания, и дальнейшие поездки маловероятны. Поэтому в рецептурной форме врачи должны вводить предложение «Нет возможности получения разрешения согласно инструкции KPRiLi» в случае незапланированных поездок.

Процедура получения разрешения на поездки к врачам с 01.01.2019

По состоянию на 01.01.2019 г. для некоторых застрахованных лиц была введена процедура получения разрешения на оплату транспортных расходов в рамках «Закона об укреплении персонала по уходу» (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz, PpSG). Это привело к изменению / дополнению § 60 абз. 1 SGB V.

Если существует одно из следующих условий, больничная касса  больше не должна особо разрешать расходы на поездку на лечение; разрешение считается предоставленным (процедура получения одобрения), а именно:

   - Застрахованный имеет свидетельство о серьезных физических недостатках с отметкой «aG» (исключительное нарушение подвижности), «Bl» (слепота) или «H» (беспомощность).

   - Существует 3-я степень по уходу и, кроме того, существует постоянное ухудшение подвижности и при этом застрахованное лицо было классифицировано на уровне II-ой ступени по уходу до 31.12.2016 и было переведено как минимум с 01.01.2017 на 3-ю степень по уходу.

   - Существует степень по уходу 4 или 5.

Процедура получения разрешения также применяется к серийным поездкам; для этого из Положения о транспорте больниц должно быть ясно, что критерии для застрахованных лиц выполнены.

Неизменным при введении процедуры получения разрешения на поездки остается то, что назначающие контрактные лечащие врачи / врачи-стоматологи должны соответствовать требованиям приемлемости для регулирования транспортных расходов для поездок на лечение. Кроме того, поездка может быть назначена только в том случае, если для этого есть веская медицинская причина. Также необходимо принять решение о необходимом транспортном средстве с учетом требований экономической эффективности, а также должны быть приняты во внимание состояние здоровья и возможности ходьбы застрахованного лица.

Вынужденная медицинская необходимость

Если существует настоятельная медицинская необходимость в поездках для амбулаторного лечения, то расходы на поездки должны быть переняты больничной кассой. Соответствующие комбинации случаев определены в руководстве по транспортировке пациентов (Krankentransport-Richtlinien, KrTrR).

В § 8 Abs. 2 этого руководства сначала описываются конкретные случаи, при которых может иметь место перенятие транспортных расходов, и мобильность застрахованного лица не ограничена. Затем возмещение этих расходов может иметь место, если пациент получает лечение по предписанной схеме лечения основного заболевания, при которой существует высокая частота лечения в течение весьма длительного периода. При этом лечение или течение заболевания, приводящее к такому лечению, должны позволять транспортировку пациента определенным образом во избежание нанесение вреда его жизни и здоровью. В Приложении 2 к указанному руководству перечислены поездки на диализное лечение, онкологическую радиотерапию и онкологическую химиотерапию. Но не только для этих видов лечения, но и для дальнейшего лечения, возможно перенятие расходов для поездок на лечение, поскольку речь идет о сопоставимых случаях.

Для этого, однако, необходимо подтвердить следующие моменты:

  - Существует основное заболевание с фиксированным режимом лечения.

  - Существует высокая частота лечения в течение весьма длительного периода. В соответствии с итогом обсуждения высшим руководством больничных касс от 28/29.07.2004 г.это может быть тем случаем, когда концепция терапии предусматривает лечение не реже двух раз в неделю. Весьма длительный период определяется как требующий лечения в течение как минимум шести месяцев.

 - Во избежание причинения вреда жизни и здоровью застрахованного лица необходима его транспортировка на лечение определенным способом, поскольку лечение или течение заболевания, приводящее к такому лечению, весьма сильно влияет на пациента.

В § 8 Abs. 3 указанного руководства описаны случаи, при которых подвижность застрахованного лица весьма ограничена. В любом случае это должно быть подтверждено, если застрахованное лицо имеет удостоверение личности с серьезными физическими недостатками с отметками «aG», «Bl» или «H».

Аналогичным образом, согласно § 8 Abs. 3, застрахованные лица имеют право на перенятие расходов на поездки на  амбулаторное лечение, если в период с января 2017 года была подтверждена степень ухода 3, 4 или 5, а постоянное ухудшение подвижности требует транспортировки пациента.

Но при этом существует определенная особенность для застрахованных лиц со степенью по уходу 3: в этом случае контрактный лечащий врач / стоматолог должен отдельно документировать, что подвижность пациента нарушена. Это отдельное подтверждение не требуется для тех пациентов, которые имеют степень по уходу 4 или 5. Как известно, прежние ступени по уходу были заменены на степени по уходу с 2017 года; но при этом в период 2016 года у застрахованных лиц уже существовала ступень по уходу 2 или 3.

Для застрахованных лиц, имеющих подобные ограничения мобильности, также могут быть переняты больничной кассой  транспортные расходы на амбулаторное лечение. Однако здесь также необходимо, чтобы лечение продолжалось в течение весьма длительного периода времени - по крайней мере, шести месяцев.

Амбулаторное лечение вместо стационарного лечения

Если принципиально предлагаемое полное или частичное стационарное лечение в больнице избегается или сокращается, или если оно неосуществимо, то согласно Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V транспортные расходы могут также перениматься для амбулаторного лечения, которое осуществляется до и после стационарного лечения в больнице или амбулаторной операции в больнице.

Здесь рассматриваются в основном случаи амбулаторных операций, которые в принципе могут быть также заявлены для стационарного выполнения.

Размер перенимаемых расходов

Принципиально должны осуществляться перенимаемые больничной кассой поездки на общественном транспорте. С этой целью больничная касса перенимает расходы на регулярные транспортные средства с учетом возможных льгот на проездные документы.

Если, несмотря на то, что общественный транспорт может использоваться с медицинской точки зрения, поездка совершается частным автотранспортным средством, расходы на поездку будут перениматься в максимальном размере возникающих транспортных расходов, которые были бы понесены при использовании общественного транспорта. Перенятие расходов - в соответствии с тарифами на общественный транспорт - в размере 0,14 евро за километр.

Если по медицинским причинам использование общественного транспорта невозможно, то могут перениматься расходы на такси или арендованный автомобиль. Если вместо такси или арендованного автомобиля используется личный автомобиль, возмещение будет производиться в соответствии с действующей ставкой в соответствии с § 5 BRKG. Это в настоящее время 0,20 евро за километр. Здесь следует отметить, что в качестве маршрута используется кратчайший путь.

Если поездка совершается с помощью договорного партнера больничной кассы,  то он рассчитывется за эти расходы непосредственно с компетентной больничной кассой.

Доплаты

Перенятие транспортных расходов происходит в размере, превышающей сумму, которая следует в соответствии с § 61 Satz 1 за поездку. Это означает, что застрахованные лица должны оплатить дополнительный сбор (доплату) в размере десяти процентов от стоимости поездки в качестве личного взноса, не менее 5 евро за поездку и не более 10 евро.

Если имеется освобождение от доплат, то никакие дополнительные платежи не должны быть сделаны в случае транспортных расходов. Если производятся дополнительные платежи, то они могут быть возмещены снова в соответствии с положением об освобождении от доплаты, изложенными в § 62 SGB V, при условии, что общая сумма дополнительных платежей превышает два процента или один процент от индивидуального предела. Доплаты вычитаются непосредственно больничной кассой при возмещении расходов. Это означает, что последует уменьшенная выплата на размер доплаты.

Для больничного транспорта, который не должен быть отнесен к спасательной службе (службе скорой помощи), сумма доплаты (также после решения Федерального социального суда от 16.04.1998 г., Az. B 3 KR 14/96) взимается поставщиком транспортных услуг. Соответственно, застрахованный должен также оплатить доплату транспортному предприятию. Транспорт для инвалидов также относится к транспорту скорой помощи. Транспортное предприятие должно затем возместить дополнительный платеж с требованием компенсации от больничной кассы.

В случае спасательных поездок или чрезвычайных миссий, осуществляемых при посредничестве спасательного центра, больничная касса взимает доплату с застрахованного лица.

Специальная диализная терапия, онкологическая химио- и лучевая терапия

Уже 12.11.2005 г. руководители объединений больничных касс в ходе обсуждения решили потребовать дополнительную оплату за каждую поездку на поездки на диализное лечение или онкологическую химио- и лучевую терапию. Причиной  для принятия такого решения стало то, что медицинская служба больничной кассы (MDK) определила, что эти виды лечения / терапии больше не носят характер замены в больнице и теперь предоставляются амбулаторно.

Надзорные органы федеральных земель и Федеральное страховое ведомство (BVA) тем временем подтвердили (обзор от 10/11 ноября 2010 г.) мнение страховых касс. В результате должна взиматься доплата не только для первой поездки на лечение и последующего затем обратной поездки, но также для каждой отдельной поездки туда и обратно для лечения диализом и онкологической химио- и лучевой терапии.

Особенности при амбулаторном лечении вместо стационарного лечения

Если для амбулаторного лечения или хирургического вмешательства необходимо несколько посещений с медицинской точки зрения, которые выполняются вместо стационарного лечения, это следует рассматривать как единство лечения. Это означает, что только за первую поездку на лечение и за последнее возвращение необходимо совершить дополнительную оплату.

Как единое целое в амбулаторных операциях, можно рассматривать подготовку, реализацию и последующий уход. Здесь применяются те же сроки, что и до и после лечения. Три дня лечения рассматриваются как подготовка, проходящая в течение пяти календарных дней до операции, а последующее лечение - через семь дней лечения в течение 14 календарных дней после операции.

Частично стационарное лечение в больнице

Если проводится частично стационарное лечение в больнице, доплата требуется только за первую поездку и последний обратный рейс. Частично стационарное лечение в этом отношении рассматривается как единое лечение. Это означает, что за часть ежедневных рейсов туда и обратно не требуется никаких доплат. Это также относится к лечению в больнице, требующему предбольничного и / или постбольничного ухода.

Дальнейшие указания

Обратный транспорт из-за границы во внутрь страны

Согласно § 60 Abs. 4 Satz 1 SGB V , перенятие расходов на поездки застрахованного лица за границу для лечения исключается. Это также соответствует принципу, что согласно § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, выплаты  (социального характера) при пребывании за границей застрахованного лица приостанавливаются. Исключение из этих выплат также исключает транспортные расходы в рамках обратного транспорта, к которому прибегают для поездки от государственной границы Германии или от аэропорта прибытия до места проживания или пребывания застрахованного лица. В связи с этим застрахованным лицам, желающим возместить возможные транспортные расходы для обратного транспорта из-за границы в свою страну, следует оформить частную страховку.

Сопровождающие лица

Если возможно принципиальное перенятие расходов на поездку за границу для лечения, но такая поездка возможна только с сопровождающим лицом, то компетентная больничная касса должна перенять также и расходы на сопровождающее лицо. Необходимость в сопровождающем лице может быть вызвана медицинскими причинами или возрастом ребенка. Не существует определенного возрастного ограничения для детей. Здесь индивидуальный случай является решающим. Если есть необходимость в сопровождающем лице, это должно быть задокументировано в положении о больничном транспорте.

Если есть необходимость в сопровождении, понесенные расходы следует рассматривать как единые расходы, понесенных застрахованным лицом. Это означает также, что доплата может быть удержана только один раз.

Донорство крови

Если для донорства крови требуется плановая операция, на которую распространяется государственное медицинское страхование, возникающие в связи с этим расходы на поездку также перенимаются. Аутологическое донорство крови сопоставимо с точки зрения расходов на поездку с предстационарным лечением. Конечно, здесь временной интервал в соответствии с § 115a Abs. 2 Satz 1 SGB V (самое большее три дня лечения в течение пяти дней до стационарного лечения) не имеет значения. Доплата производится только за первую поездку на аутологическое донорство крови и за последнюю поездку при выписке из больницы.

Поездки с целью посещения / поездки домой в семью

В принципе, государственная медицинская страховка не покрывает какие-либо расходы на поездки  с целью посещения или поездки домой в семью, если они должны возникнуть в связи со стационарным лечением. Если транспортные расходы возникают в связи с лечением, они обычно компенсируются договорным вознаграждением.

Тем не менее, в случае стационарных реабилитационных мер, правовой основой для возмещения подобных расходов является § 53 SGB IX. В контексте этого правового положения расходы на поездки  с целью посещения или поездки домой в семью, могут быть покрыты за счет долгосрочных стационарных реабилитационных мер.

В принципе, поездки домой в семью могут проводиться только в том случае, если врач реабилитационного учреждения не сообщает о каких-либо соображениях по поводу необходимости и безопасности, и тем самым успех реабилитации не подвергается опасности. В качестве альтернативы можно перенять расходы для поездок родственника или попечителя, даже если нет никаких медицинских проблем.

Посещения проводятся впервые через восемь недель после начала реабилитационных мероприятий , при условии, что дальнейшее лечение, как ожидается, будет продолжаться еще в течение 14 дней со дня посещения. По истечении 14 дней можно совершать не более двух дополнительных поездок домой в месяц при условии, что оставшаяся продолжительность реабилитационных мероприятий будет продолжаться еще 14 дней. Рождество, Пасха, Пятидесятница и другие причины не оправдывают дополнительных поездок домой. Однако расходы на поездки домой в семью в случае смерти или угрожающих жизни заболеваний (конкретная причина должна быть надлежащим образом продемонстрирована) супруга, родителей, детей, братьев и сестер, родителей в законе или домохозяйки могут быть переняты.

Не происходит перенятие расходов за ошибочные поездки / пустые пробеги

В прошлом часто возникал вопрос о том, должна ли государственнная медицинская страховка оплачивать поездки, если больничный транспорт (автомашина неотложной помощи) фактически не использовался. Это происходит, например, когда вызывается скорая помощь, но застрахованный на самом деле не воспользуется автомашиной этой службы. Суды по социальным вопросам  также придерживались разных взглядов на это.

Земельный суд по социальным вопросам Шлезвиг-Гольштейна в своих двух подобных решениях  от 15.02.2005 (Ref. L 5 KR 122/04 и L 5 KR 90/03) постановил, что расходы на эти так называемые «ошибочные поездки» должны быть переняты больничной кассой. В частности, это было в судебном решении по поводу того, что застрахованный вызвал скорую помощь из-за своего падения. Санитары смогли снова поднять на ноги и привести в чувство застрахованное лицо. Из-за падения у него возникли только легкие травмы, а серьезной травмы не оказалось, поэтому в поездке на машине скорой помощи было отказано или она в данном случаене требовалась.

02.11.2007 Федеральный социальный суд (дело B 1 KR 4/07 R) вынес решение по рассмотренным выше судебным решениям. Верховный социальный суд Германии пришел к выводу, что медицинская страховка не должна покрывать расходы на ошибочные поездки / пустые пробеги. Это связано с тем, что речь шла не о фактической транспортировке застрахованного лица или приведении в чувство упавшего на землю, беспомощного человека, а только об оказании ему общей помощи, но которая не представляет собой (основной) услуги больничной кассы.