О мерах по улучшению медицинского обслуживания населения в Германии

О мерах по улучшению медицинского обслуживания населения в Германии

В мае текущего года федеральное правительство Германии предложило проект закона об усилении медицинского обслуживания населения в стране ( Entwurf eines Gesetzes der Bundesregierung zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung, GKV-Versorgungsstärkungsgesetz,  GKV-VSG). 

Основные положения проекта закона 

• Закон дает на местах больше возможностей и создает более сильную заинтересованность для реализации ответственности в области медицинского обслуживания населения в малообеспеченных медицинской помощью или структурнослабых регионах страны. Для этого расширяется сфера действия структурного фонда с тем, чтобы увеличить его стимулирующие возможности и тем самым облегчить содействие врачебным филиалам.
• С этой целью также расширяются возможности создания медицинских центров медицинского обслуживания населения. Местные общины могут путем создания такого центра активно содействовать такому обслуживанию населения на местах.
• Врачи должны, прежде всего, работать там, где они необходимы для хорошего медицинского обслуживания населения. Впредь врачебный праксис только тогда должен быть открыт в районе с недостаточным медицинских обслуживанием населения, когда это целесообразно для улучшения такого обслуживания. Решение об открытии врачебного праксиса должны принимать врачи и больничные кассы в соответствующих комитетах на местах.
• Чтобы усилить на долгосрочной основе обеспечение населения домашними врачами повышаются возможности учебных курсов повышения квалификации медицинского персонала с 5000 до 7500 учебных мест. При этом вознаграждение лиц, повысивших квалификацию на этих курсах для амбулаторного обслуживания должно быть таким же, как и ассистентов врачей в больнице
• При установлении размера врачебного вознаграждения усиливается ориентация именно на медицинское обслуживание населения, например, путем обеспечения приспособления числа часов работы врачей к единому по стране масштабу оценки медицинских услуг и сокращения необоснованного уменьшения дохода в их итоговом вознаграждении, а также путем прозрачности принципов и целей вознаграждения при установлении размера врачебного гонорара.  Также соразмерно этим принципам должны вознаграждаться и врачебные услуги в амбулаториях медицинских вузов. 
• Врачебные объединения больничных касс обязуются установить условия приема пациентов в сервисных центрах. Эти центры должны предоставлять пациентам, застрахованным в больничных кассах и имеющим направление от домашнего врача, срок приема их врачом-специалистом в течение четырех недель. Чтобы одновременно с этим улучшить психотерапевтическое обслуживание населения, всеобщему федеральному комитету врачей поручается разработать соответствующую директиву.
• Улучшается управление процессом выписки больных в больницах и разрабатываются структурированные программы лечения хронических болезней пациентов.
• Взрослые лица с умственными расстройствами или с несколькими различными видами тяжелой инвалидности могут направляться в центры медицинского лечения.
• При определенных плановых операциях застрахованные в больничной кассе лица получают право выбора независимого второго врачебного мнения.
• Больше прав выбора получают застрахованные лица и при получении услуг медицинской реабилитации.
• Нуждающиеся в повседневном уходе лица, инвалиды и лица с ограниченной повседневной компетенцией получают право на дополнительные услуги профилактической зубной медицины.
• Застрахованные лица получают право на пособие по болезни уже с того дня, в который  была установлена нетрудоспособность (а не со следующего дня, как это существует в настоящее время согласно §46 Satz 1 №2 SGBV).
• Для поощрения инноваций в области медицинского обслуживания населения и научных исследований в этой сфере знаний при всеобщем федеральном комитете врачей создается инновационный фонд с объемом средств в 300 миллионов евро в год, начиная с 2016 года, сроком на 4 года.
• Больничные кассы и кассы по уходу должны впредь отказываться от регрессных требований (в части снижения размера вознаграждения) в отношении акушеров, работающих в качестве лиц свободной профессии. Это позволит содействовать тому, чтобы страховая премия могла стабилизироваться и тем самым оживить рынок страховых услуг. Это, в свою очередь, поможет в долгосрочном плане улучшить медицинское обслуживание в части акушерской помощи населению.   
• В области медицинских продуктов предусматривается для новых методов, при которых применяются медицинские продукты с более высоким риском, систематическая процедура оценки силами специалистов всеобщего федерального комитета врачей. Больницам, которые хотят применить такие новые методы, вменяется в обязанность участия в опытных исследованиях.
• В области лекарств и вспомогательных лечебных средств развиваются и впредь и регионализируются правила проверки эффективности хозяйственной деятельности аптек. Размер аптечных скидок устанавливается законом. Для этого правила их назначения приспосабливаются к тому, чтобы избежать ошибочных назначений и смягчить их разброс по регионам страны.

Вопросы и ответы по содержанию проекта закона GKV-Versorgungsstärkungsgesetz 

Для чего нам нужен этот закон? Ни в одном политическом поле общественной жизни страны не царит так много движения, как в области политики здравоохранения. Дело в том, что именно в этой области жизни общества многочисленные требования как пациентов, так и врачей должны своевренно удовлетворяться. Существующая в страна система здравоохранения должна идти в ногу с изменениями в нашем обществе, своевременно приспосабливаться как к изменяющимся обстоятельствам жизни населения, так и к прогрессу в области медицины и техники. Но даже во время этих изменений люди желают иметь стабильную систему здравоохранения, которая строит свою способность оказывать людям необходимые им врачебные услуги на основе человечности, качества и доступности в финансовом отношении. Это желание людей правящая коалиция политических партий поставила во главу своей работы в области политики здравоохранения:

• настоящий закон усиливает  медицинское обслуживание в области установленного законом страны больничного страхования, прежде всего, тем, что впредь гарантирует такое обслуживание населения сделать хорошо доступным повсеместно в стране;
• типовые условия для работы в области установленного врачебными договорами медицинского обслуживания будут улучшаться и станут более гибкими (с одной стороны, положения об оплате врачей будут ориентированы на содействие медицинскому обслуживанию, а, с другой стороны, предусматривается соразмерная оплата услуг в амбулаториях медицинских вузов);
• застрахованные лица смогут получить быстрый доступ к медицинскому обслуживанию в той области медицины, которая им необходима исходя из состояния их здоровья; для этого необходимо, прежде всего, сократить время ожидания приема их врачами-специалистами и улучшить психотерапевтическое обслуживание путем переработки соответствующих инструкций всеобщим федеральным комитетом врачей;
•  инновации в области медицинского обслуживания и научных исследований в этой сфере будут в значительной мере усилены путем создания соответствующего фонда средств;
• право застрахованных лиц на получение необходимых им услуг медицинского характера расширяется, например, путем получения права обращения к альтернативному мнению перед соответствующей хирургической операцией или медицинской реабилитацией;
• расширяется поле деятельности больниц, прежде всего, в оласти заключения договоров на лечение на конкурсной основе;
• усиливается оценка использования новых методов лечения с применением медицинских продуктов с повышенным риском для здоровья пациентов. 

Как усиливается доступ застрахованных лиц к медицинскому обслуживанию? Чтобы сократить время ожидания получения термина к врачу-узкому специалисту, объединение врачей больничных касс создает консультацию для получения терминов. Чтобы улучшить психотерапевтическое обслуживание, всеобщий федеральный комитет поручает переработать соответствующие инструкции. Организация и управление выпиской больных из больницы также усовершенствуется, чтобы обеспечить без перерывов обеспечение застрахованных лиц медицинским обслуживанием при переходе от стационарного к амбулаторному лечению. Для взрослых пациентов с умственной инвалидностью или тяжелой инвалидностью нескольких видов  могут создаваться в соответствии с региональной потребностью соответственно оснащенные медицинские лечебные центры. Для хронических больных всеобщий федеральный комитет должен разработать усовершенствованную структурированную программу лечения. Все эти меры улучшают медицинское обеспечение и обеспечивают быстрый и без перерывов ход лечения.

Как расширяются права застрахованных лиц на медицинские услуги? При определенных видах хирургических операций, при которых – прежде всего, при учете количественного роста их проведения – не исключается риск расширения места воздейстия и тем самым не непрерывные действия медицинского характера, застрахованные лица получают право на выбор независимого второго врачебного мнения.  При услугах медицинской реабилитации застрахованные лица впредь имеют более широкое право выбора и осуществления своего желания. Нуждающиеся в уходе лица, инвалиды и лица с ограниченной повседневной компетенцией получают право на профилактические услуги зубного врача для осуществления предупредительного обследования.

Далее, и это очень важно!!, застрахованные лица впредь получают право на пособие по болезни уже с того дня, в который произошло установление их нетрудоспособности, а не только со следующего дня. Это обстоятельство требует более подробного рассмотрения. Дело в том, что  если подача заявления на выплату этого пособия возможна в любое время, то его выплата в настоящее время, согласно действующему законодательству -  §46 SGBV, осуществляется:

• с момента начала стационарного лечения, ухода или реабилитации за сет больничной кассы (§46 Satz 1 №1 SGB V);
• в день установления врачом факта нетрудоспособности - только для получателей обычного пособия по безработице (Arbeitslosengeld I, ALG I) или другой разновидности выплат (Unterhaltsgeld) в рамках SGB III (§47b Abs.1 Satz 2 SGB V);
• на следующий день после установления врачом факта нетрудоспособности – во всех остальных случаях (§46 Satz 1 №2 SGB V).

Последнее положение особенно важно иметь в виду. Это положение означает для заболевшего наемного работника следующее:

• Пока речь идет о продолжении получения зарплаты в период болезни, можно прийти к врачу за новой справкой о нетрудоспособности и на следующий день после окончания срока предудущей справки – это не повредит  Fortzahlung des Arbeitsentgelts. А если последний день пришелся на пятницу, то за очередной справкой – при пятидневной рабочей недели – можно прийти к врачу даже в понедельник.
• Но как только речь заходит о пособии по болезни идти к врачу за справкой о нетрудоспособности надо до истечения срока предудущей справки, т.е. не позднее, чем в последний день действия предыдущей справки. И делать это надо не только в момент перехода с зарплаты на пособие по болезни, но и всякий раз после этого,  т.к. решение больничной кассы длится не дольше того предположительного срока нетрудоспособности, который указан врачом в справке. Если же прийти к врачу за следующей справкой по окончании действия предыдущей, то больничная касса откажется платить пособие по новой справке, сославшись на перерыв в регистрации болезни, т.н. Krankschreibungslücke.

В последнем случае наемного работника отправят к его работодателю, т.к. до выплаты пособия по болезни (даже его продолжения) надо сначала не менее шести недель снова получать зарплату. Это обстоятельство неизбежно ведет к значительным расходам работодателя, который в таком случае, конечно, задумается о желательности увольнения такого невежественного работника.

К сожалению, многие застрахованные лица и даже врачи не знают о об указанном выше сроке подтверждения нетрудоспособности. В результате не только само застрахованное лицо может по собственному невежеству слишком поздно явиться за новой спрвкой о нетрудоспособности, но и сам врач – назначить очередную дату осмотра  (термин) не на конец периода действия справки, а на следующий рабочий день. По мнению местных судов, врач не обязан ни знать подобные правила, ни предупреждать о них пациентов. Поэтому следить за своевременностью получения очередной справки надо самому застрахованному лицу. Что касается Федерального суда по социальным делам, то его позиция в этом вопросе однозначна: если очередная справка о нетрудоспособности получена лишь по окончани предыдущей (хотя бы уже на следующий день), то выплата пособия прерывается. 

То, что эта ситуация является крайне несправедливой для застрахованных в государственных больничных кассах лиц, хорошо известна законодателю. Именно поэтому федеральное министерство здравоохранения в своем проекте закона об усилении медицинского обслуживания населения предложило коренным образом исправить эту ситуацию путем внесения изменений в §46 SGB V.

Согласно проекту этого закона: «Застрахованные в государственных больничных кассах лица впредь имеют право на пособие по болезни с того дня, с которого происходит установление врачом нетрудоспособности; в дальнейшем застрахованные лица сохраняют свое право на пособие по болезни, если бюллетень был продлен самое позднее на следующий рабочий день».

Из этой статьи следует, что впредь изменяется содержание § 46 SGBV, а именно:

п. а) Satz 1 №2 будет звучать таким образом: в прочих случаях – «со дня установления врачом нетрудоспособности»;

п. б) после Satz 1 добавляется следующая фраза: «Право на пособие по болезни сохраняется, если после окончания установленной врачом нетрудоспособности, выпадающего на будничный день, продолжение нетрудоспособности из-за той же болезни устанавливается врачом на следующий рабочий день».

Законодатель дает следующее пояснение к своему предложению: Привязывание права на получение пособия по болезни ко дню, который следует на день установления врачом нетрудоспособности, влечет за собой то следствие, что застрахованное лицо, чье право на продолжение получения заработной платы исчерпано и который из-за той же болезни оказывается нетрудоспособным как раз аккурат в рабочий день (например, из-за химиотерапии или определенного вида диализа), вследствие этого теряет право на пособие по болезни. Такое положение является несправедливым, т.к. застрахованное лицо должно таким образом регулярно отказываться от продолжения выплаты ему возмещения заработка, который ему положен, если бы он проходил лечение стационарно. Путем закрытия возникающего перерыва в медицинском обслуживании соответствующим лицам гарантируется необходимое им сохранение установленных законом выплат из больничной кассы.

Что изменяется в области лекарственных и вспомогательных лечебных средств? Проверка эффективности их действия является важным и необходимым инструментом соблюдения эффективности предложенных врачами методов лечения. Хотя посредством многочисленных реформ в последние годы относительные нормы на федеральном уровне постоянно росли и затрудняли вследствие этого эффективную их реализацию на практике. Это вело к неуверенности врачей и побужало их выступать против филиалов вна территории федеральных земель. Поэтому проверка эффективности в области назначенных врачом лечебных мер в существующей на сегодня форме отменяется и с 1 января 2017 года будет осуществляться на основе региональных соглашений между земельными  союзами больничных касс и другими страховыми кассами, а также объединениями кассовых врачей.

Кроме того, размер аптечных скидок устанавливается законом. В области лекарственных и вспомогательных лечебных средств правила приспосабливаются к тому, чтобы впредь снизились  из-за формальных ошибок регрессные процедуры государственных больничных касс в отношении предложений этих средств торговлей.

Каким образом усиливается амбулаторное медицинское обслуживание, прежде всего, в сельской местности?  Для обеспечения доступным и разнообразным медицинским обслуживанием его структура на разных уровнях становится более гибкой, что позволяет удовлетворить региональные требования населения. Усовершенствуются правила открытия и работы филиалов врачей общей медицины, а также психитерапевтов. Прежде всего, с одной стороны, улучшается доступ к филиалам врачей в малообеспеченных медицинской помощью и структурно слабых в экономическом отношении  регионах страны, а, с другой стороны, осуществляется сокращение избытка филиалов в крупных городах и промышленно развитых районах. Усовершенствуются также правила участия больниц и амбулаторий вузов в амбулаторном обслуживании населения, стимулируется государством создание сети медицинских центров и и улучшается их оснащение современной аппаратурой и приборами.

Усиливается ориентация вознаграждения врачей на качество и охват медицинского обслуживания населения и снижаются необоснованные различия в размере вознаграждения. Должны быть также соразмерно оплачиваться и услуги вузовских амбулаторий.

Чтобы обеспечить акушерской помощью население структурно слабых в экономическом отношении  регионов страны, ограничиваются регрессные требования страховых больничных касс и касс по уходу в отношении акушеров, занимающейся этой деятельностью в качестве лиц свободной профессии.