Демографическая ситуация в России
Уменье не упасть числом
После года превышения рождаемости над смертностью в России может возобновиться депопуляция. Чтобы избежать ее, надо победить сверхсмертность.
До 1991 года включительно в России ежегодно шел естественный прирост населения — число родившихся превышало число умерших. При этом размер естественного прироста постепенно снижался. В 1970–1985 годах ежегодный естественный прирост населения колебался от 650 тыс. до 800 тыс. человек. В 1990-м он составил 333 тыс. человек, а в 1991-м 104 тысячи. С 1992 года в России начался процесс депопуляции. Размер ее нарастал, и максимальная естественная ежегодная убыль населения пришлась на 2000 год — 959 тыс. человек. С 2006-го, во многом под влиянием мероприятий по линии Национальной программы здравоохранения размер депопуляции начал сокращаться: рождаемость стала устойчиво расти, а смертность — уменьшаться (см. таблицу). Таблица: Параметры естественного движения населения России.
В прошлом году в связи с повышением рождаемости за рассматриваемый период на 30% и снижением смертности почти на 20% впервые за двадцать лет в России был зафиксирован естественный прирост населения в 24 тыс. человек. При этом естественная убыль населения с 1992 по 2012 год составила 13 379 тыс. человек. Обращает на себя внимание, что с 2013 года число родившихся и, соответственно, коэффициент рождаемости стали сокращаться. Но число родившихся сократилось намного меньше, чем число умерших.
С начала 2014 года число умерших опять начало превышать число родившихся. Если эта тенденция продолжится, то депопуляция возобновится. С чем связано начавшееся сокращение числа родившихся? Сокращение рождаемости связано со снижением числа женщин в фертильных возрастах. Наибольшее число детей рождается у женщин в возрасте 25–29 лет — 106,6 ребенка в расчете на тысячу женщин этого возраста, у женщин 20–24 лет — 91,3 и у женщин 30–34 лет — 74,3 ребенка. Эти три группы во многом определяют общий уровень рождаемости.
Наибольшее число женщин сегодня приходится на самую фертильную группу в возрасте 25–29 лет — 1387 тыс. (данные за 2012 год). На группу 20–24 года с несколько меньшей рождаемостью приходилось 1140 тыс. — на 274 тыс. меньше. А в возрасте 15–19 лет, где на тысячу женщин рождается только 27,3 ребенка, насчитывается 952 тыс. женщин, на 188 тыс. женщин меньше, чем в возрастной группе 20–24 года, и на 435 тыс. меньше, чем в самой фертильной группе 25–29 лет. С каждым годом самая фертильная группа женщин, число которых в этой группе наибольшее, переходит в следующую группу 30–34 года, у которой рождается на 30% меньше детей. А замещается она женщинами из группы 20–24 года, где их на 274 тыс. меньше. Одновременно в группу 20–24 года с относительно высокой рождаемостью будет переходить контингент из менее многочисленной группы 15–19 лет.
Всего, таким образом, из-за структурных сдвигов коэффициент рождаемости ежегодно в ближайшие десять лет будет падать, грубо, на 0,3 промилле каждый год. Так что если в 2013 году родилось 1896 тыс. человек, то в 2020 году родится около 1595 тыс., а в 2025-м около 1440 тыс. человек. Это при прочих равных условиях. Вместе с тем мы должны учесть динамику суммарного коэффициента рождаемости, то есть среднее число детей, которое должно приходиться на одну женщину репродуктивного возраста. Этот коэффициент в 2002 году был равен 1,29, а в 2013-м вырос до 1,72.
Германия, Испания, Италия, Япония имеют коэффициент 1,4. Наибольшие коэффициенты среди развитых стран имеют США — 1,9, а Великобритания и Франция даже 2,0. В прогнозе Федеральной службы государственной статистики высший вариант прогноза предусматривает рост этого коэффициента в России до 1,88 на 2025 год. Если принять даже этот высокий коэффициент, то на тысячу человек населения в 2025 году родится не 9,6, а 10,5 человека. Рождаемость все равно заметно снизится.
Заметим, что для серьезного повышения суммарного коэффициента рождаемости ранее принятых мер недостаточно. Нужны более сильные стимулы, чтобы поощрять рождение детей, особенно второго и третьего ребенка, а это, как показывает европейский опыт, потребует ежегодно расходов до 1% ВВП (около 70 млрд рублей применительно к 2013 году).
Лишние смерти
Возникает вопрос: можно ли избежать депопуляции за счет того, что смертность будет снижаться столь же быстро, как и рождаемость? Наша страна с 2005 по 2013 год добилась существенного сокращения смертности. В 2005 году в России число умерших превысило 2,3 млн человек, а в 2013-м оно было около 1,9 млн человек, то есть на 400 тыс. меньше, при том что в эти годы был прирост населения. Соответственно сократилась и смертность трудоспособного населения: с 740 тыс. человек в 2005 году примерно до 480 тыс. в 2013-м, или на 260 тыс. человек. Средняя продолжительность жизни при этом повысилась с 65,9 до 70,8 года.
Но и сегодня уровень смертности в России в сравнении с другими странами катастрофически высок, а продолжительность жизни крайне низка. По уровню стандартизированной смертности (при одинаковой возрастной структуре населения) этот показатель у нас в среднем на 40% выше по сравнению с развитыми странами: в России он равен 13 на тысячу человек населения, а в Европе — 9. Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России достигла 70,8 года, а в Европе она перевалила за 80 лет.
Чтобы осознать всю глубину нашего отставания, заметим, что развитые страны достигли средней продолжительности жизни 71 год и преодолели существующий в России уровень смертности сорок лет назад. Кстати, СССР в 1964–1965 годах достиг средней продолжительности жизни 70 лет, то есть на десятые доли ниже, чем мы имеем сегодня, спустя полвека. Самое ужасное в нашей высокой смертности состоит в том, что наивысшая смертность в сравнении с другими странами в России наблюдается, с одной стороны, среди детей, а с другой — среди трудоспособного населения, в подавляющей части мужского.
На тысячу родившихся живыми смертность младенцев до одного года в 2013 году составила 8,2, а в развитых странах Европы — в среднем 3,5, то есть в 2,3 раза ниже. Еще хуже обстоит дело со смертностью населения в трудоспособном возрасте: в расчете на 100 тыс. человек трудоспособного населения смертность в России в 3,5 раза выше, чем в Западной Европе. Из всех умерших в трудоспособном возрасте 80% — это мужчины, умершие главным образом из-за сердечно-сосудистых заболеваний.
Очевидно, что при серьезном внимании к сокращению смертности людей в трудоспособном возрасте нам не требуется массового привлечения мигрантов, особенно не из числа россиян. За три года наши трудовые ресурсы пополнились бы миллионом дополнительных людей. Это позволило бы по-новому подойти к освоению огромных еще не занятых пространств нашей страны в Сибири, на Севере и на Дальнем Востоке.
Заметим, что по уровню смертности и средней продолжительности жизни Россия отстает не только от развитых стран мира, как это имеет место по уровню экономического развития, по образованию, по реальным доходам населения. Здесь мы отстаем от всех постсоциалистических стран, кроме Албании. Отстаем мы и от многих развивающихся стран, которые стоят намного ниже по уровню экономического развития, образования и реальных доходов. В Китае средняя продолжительность жизни составляет более 72 лет, во Вьетнаме — 73 года, в Алжире — 76 лет, в Аргентине — 76 лет, в Бразилии — 73 года, в Мексике — 75 лет, в Чили — 78 лет.
Усилия по сокращению смертности надо серьезно нарастить. Нужно, на наш взгляд, использовать программно-целевой подход для сокращения смертности в России, который позволит при минимальных затратах за короткий срок получить ощутимый результат. Для этого силами специалистов по отдельным видам патологий, вызывающих смертность, нужно организовать разработку конкретных программ, включающих в себя систему мероприятий по сокращению смертности в порядке приоритетности и с учетом экономической и социальной эффективности этих мер.
По каждой крупной причине смертности, такой, например, как ишемическая болезнь сердца, инсульт, рак, травмы, надо назначить ответственного с широкими полномочиями на высоком правительственном уровне, создать при нем небольшое агентство, наделить его определенными финансовыми ресурсами, выделить головной научный и клинический центр. Целесообразно создать под руководством председателя правительства специальную комиссию по периодическому рассмотрению результатов работы с корректировкой в случае необходимости их программ с подключением дополнительных ресурсов, привлечением кадров и проч.
Сразу выявятся относительно недорогие, но весьма эффективные направления снижения излишней смертности, которые на 100 тыс. человек населения, как известно, у нас в два-три раза выше, чем в развитых странах, например по смертности от ишемической болезни сердца и инсульта. Причины этого всем известны: к людям со смертельной патологией посылают не реанимационную «скорую помощь», а помощь без врача, часто без тромболитиков, спасающих жизнь, которые боятся доверить фельдшеру из-за их дороговизны; больных везут в клинику, где нет специализированных отделений по этим патологиям, и т. д. Поэтому смертность в первые же дни у нас в три-четыре раза здесь выше, чем в аналогичном городе за рубежом. К тому же самые крупные специалисты по этим патологиям обычно не привлечены к случаям, когда случаются инфаркты, инсульты, поскольку в учреждениях федерального уровня, где сосредоточены лучшие специалисты, как правило, нет круглосуточной неотложной помощи.
В России не решен один из самых принципиальных вопросов в этой сфере — вопрос о стоимости жизни человека. Ущерб от смерти одного человека, особенно в трудоспособном возрасте, по нашим расчетам, в настоящее время составляет в России как минимум 6–8 млн рублей. Но даже в случаях, когда для спасения человека требуется затратить 120 тыс. рублей, деньги на эти цели не выделяются. Речь идет, например, о борьбе с опухолями головного мозга, которые лечатся радиологическими методами. Для лечения больных, которые для спасения жизни нуждаются в такой операции, есть свободные мощности в частных клиниках, готовых лечить больных по установленной госцене. У многих больных нет 120 тыс., чтобы заплатить за эти операции. Но им помогают только при лечении в государственных организациях, где нет достаточных мощностей. Таких больных в России около 30 тыс., и больше половины из них нуждаются в такой помощи. А она оказывается в лучшем случае лишь десятой части этого контингента. Кстати, опухолью мозга в основном страдают относительно молодые мужчины в трудоспособном возрасте. Это один из десятков примеров несуразностей наших нормативных актов и стандартов.
К работе по сохранению и продлению жизни можно было бы привлечь сами предприятия и организации, организовав государственно-частное партнерство для серьезной диспансеризации, особенно по болезням сердечно-сосудистой системы и новообразованиям, с использованием современных методов. Необходимость этого связана с тем, что самые опасные патологии, от которых умирает 70% населения, носят, как правило, бессимптомный характер. Патологии вызревают постепенно. Когда человек начинает ощущать, например, раковую опухоль, в большинстве случаев бывает уже поздно быстро и эффективно вылечить его с относительно небольшими затратами, как это могло бы быть, если бы его вовремя и систематически обследовали и выявили эту патологию на первой и второй, а не на третьей и четвертой стадиях, где смертность составляет 60–80% и даже продление жизни обходится крайне дорого. Эксперименты, которые проводятся в разных клиниках и регионах нашей страны и других стран, со всей очевидностью показывают, что, когда используется программно-целевой подход и люди целеустремленно начинают решать те или иные проблемы, они добиваются высоких результатов в короткий срок.
Например, в Кызылординской области Казахстана, где был самый высокий уровень младенческой смертности (19 младенцев на тысячу родившихся живыми), в 2013 году был проведен эксперимент. Затратив около 3 млн долларов на приобретение необходимого числа кюветов, наиболее эффективных лекарств, отдельных видов недостающего оборудования и приборов и проведя большую организационную работу среди врачей, область сумела всего за один год войти в тройку лидирующих областей всего Казахстана, снизив детскую смертность в 1,8 раза — до 10,9, на 15% ниже общеказахстанских показателей. Между тем в Кызылординской области, отличающейся высокой рождаемостью в сравнении с другими регионами, детская смертность всегда была в полтора раза выше, чем в среднем по стране. И с этим, казалось бы, все примирились. Но пришел новый руководитель, была разработана стратегия развития области, одобренная президентом Казахстана Нурсултаном Назарбаевым, и пришлось пересмотреть старые представления. Из врачей, занятых в этом деле, было выделено 42 самых опытных, с лучшим образованием и серьезным опытом работы. Они были закреплены за местными роддомами, провели обучение всего персонала. Затем начали работу с роженицами, подготавливая их к безопасным родам. При тяжелых обстоятельствах рожениц перевозили в областную больницу, где ими занимались самые квалифицированные кадры, на что были выделенны автомобильный транспорт, самолет, вертолет. Результат не замедлил сказаться.
Убрать три промилле!
Большинство врачебных учреждений России не ставят перед собой задачу активной пропаганды медицинских знаний среди населения. Созданные онкологические центры должны использовать телевидение, газеты для того, чтобы убедить людей проходить обследование, убедить собственников предприятий на конкретных примерах, зачем нужны обследование на предмет рака груди у женщин, регулярная рентгеноскопия легких у курящих или обследование мужчин в самом опасном для них с точки зрения развития ишемической болезни сердца 35–45-летнем возрасте.
Кардиологи сидят и ждут, когда к ним придут больные, и не проводят работу с врачами поликлиник, с общественностью по поводу кардиологической диспансеризации, по выявлению наиболее распространенных скрытых патологий. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить тысячу операций шунтирования в расчете на один миллион жителей. В России из-за отсутствия своевременной диспансеризации, совершенно недостаточного профилактического лечения сердечно-сосудистых заболеваний для групп повышенного риска, ничтожного количества операций по коронарографии сердца и установке стентов число операций шунтирования, по-видимому, должно быть значительно больше, а делается их в три–пять раз меньше. Когда приходишь в кардиоцентр и начинаешь об этом спрашивать, они удивляются и отвечают: мы всем делаем операции, кого к нам направляют, или тем, кто сам обращается с серьезными патологиями. На самом деле проблема в том, что люди обращаются уже тогда, когда болезнь сильно развилась — появились сердечные боли, то есть на поздней стадии, когда вероятность летального исхода весьма высока.
Еще хуже обстоит дело с раковыми больными. Здесь, как уже отмечалось, болезнь в большинстве случаев выявляется на третьей–четвертой стадии, когда она уже смертельно опасна, а не на первой–второй, когда она излечима, притом с относительно небольшими затратами. Показатель смертности от рака на 100 тыс. жителей в России вроде бы сопоставим с зарубежными странами, он не превышает их в разы, как, например, по сердечно-сосудистым и ряду других заболеваний. Но от рака в России умирают в среднем на десять лет раньше по возрасту, чем в развитых странах. И во многом потому, что не проводится сколько-нибудь серьезная диспансеризация с применением онкомаркеров и т. д. Мы приводим эти примеры для того, чтобы еще раз подчеркнуть необходимость активной жизненной позиции врачей, медперсонала, руководителей медицины, которые не должны сидеть и ждать, когда больные к ним придут, а в полном смысле этого слова идти в народ, учить людей, давать им хотя бы элементарные медицинские знания.
Современная медицина — инновационная наука. Она развилась до такой степени, что если человек задумывается о своем здоровье, вовремя проходит обследования, следует предписаниям высококвалифицированного врача, то он может прожить, оставаясь дееспособным, до 80–90 лет, а пока проживает в среднем на 10–20 лет меньше. Если мы сможем сократить смертность за 10 лет с 13 до 10 промилле, с учетом опыта 2006–2013 годов, когда она сократилась с 16 до 13 промилле, то мы не позволим развиться депопуляции из-за значительного сокращения рождаемости. Тренд сокращения рождаемости из-за структурных возрастных изменений в числе женщин фертильных возрастов будет негативно влиять на динамику рождаемости примерно до 2030 года, а затем опять вступит в фертильный возраст более многочисленное поколение женщин. И тогда депопуляция в России, по-видимому, будет преодолена навсегда.